2) выводят из состояния в машине скорой помощи, затем отпускают домой
3) не госпитализируют
4) необходимо госпитализировать (+)
Гипергликемическая кома представляет собой жизнеугрожающее острое осложнение сахарного диабета, обычно связанное с диабетическим кетоацидозом или гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Потеря сознания указывает на тяжёлое нарушение метаболизма и функции центральной нервной системы; возможны выраженная дегидратация, гипотензивный шок, острая почечная недостаточность, опасные сдвиги калия и сердечные аритмии. Поэтому пациент нуждается в немедленной транспортировке в стационар, как правило в отделение реанимации или интенсивной терапии.
В стационаре одновременно оценивают проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение, определяют гликемию, кетонемию, кислотно-основное состояние, электролиты, осмолярность, функцию почек и ищут провоцирующую причину — инфекцию, пропуск инсулина, инфаркт, инсульт или лекарственное воздействие. Лечение включает контролируемую инфузионную терапию, внутривенный инсулин, коррекцию дефицита калия и других электролитов, а также терапию основного заболевания. Скорость и состав инфузий должны подбираться по лабораторным показателям, поскольку слишком быстрое снижение осмолярности повышает риск неврологических осложнений.
Наблюдение на дому или выписка после кратковременного улучшения недопустимы: клиническое восстановление сознания может опережать нормализацию ацидоза, кетоза и осмолярности. Даже при снижении уровня глюкозы сохраняется риск рецидива метаболической декомпенсации и поздних осложнений. Таким образом, положительный ответ основан на принципе обязательной экстренной госпитализации и непрерывного мониторинга жизненно важных функций.
| Состояние | Гликемия и кетоны | Кислотно-основные показатели | Осмолярность и сознание | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз, лёгкий | Глюкоза обычно ≥11,1 ммоль/л; β-гидроксибутират ≥3 ммоль/л | pH 7,25–7,30 или HCO3− 15–18 ммоль/л | Сознание обычно сохранено | Метаболический ацидоз вследствие дефицита инсулина и накопления кетоновых тел |
| Диабетический кетоацидоз, умеренный | Выраженная кетонемия; гипергликемия может быть относительно умеренной | pH 7,00–7,24 или HCO3− 10–15 ммоль/л | Возможны сонливость и спутанность сознания | Требует стационарного лечения с внутривенными растворами, инсулином и контролем калия |
| Диабетический кетоацидоз, тяжёлый | β-гидроксибутират обычно >6 ммоль/л | pH <7,00 или HCO3− <10 ммоль/л | Ступор или кома, возможна гемодинамическая нестабильность | Показано лечение в реанимации; высок риск аритмий, шока и церебральных осложнений |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Глюкоза обычно ≥33,3 ммоль/л; кетоны отсутствуют или выражены минимально | pH обычно ≥7,30, HCO3− ≥15 ммоль/л | Эффективная осмолярность >300 мОсм/кг или общая >320 мОсм/кг; часто неврологические нарушения | Доминирует тяжёлая дегидратация и гиперосмолярность, нередко у пациентов пожилого возраста |
| Смешанное кетоацидотическое и гиперосмолярное состояние | Одновременно выраженная гипергликемия, кетонемия и критерии гиперосмолярности | Присутствует ацидоз: pH <7,30 и/или HCO3− <18 ммоль/л | Часто наблюдается кома или глубокое угнетение сознания | Особенно высокий риск летального исхода; необходима интенсивная терапия и частая лабораторная оценка |
| Гипогликемическое состояние, важный дифференциальный диагноз | Глюкоза <3,9 ммоль/л — настораживающий уровень; <3,0 ммоль/л — клинически значимая гипогликемия | Кетоацидоз и выраженная гиперосмолярность обычно отсутствуют | Потливость, тремор, тахикардия, затем спутанность сознания и кома | Требует немедленного определения глюкозы и введения углеводов, но кома не должна автоматически трактоваться как гипергликемическая |
После купирования кетоацидоза или гиперосмолярности переходят на подкожную инсулинотерапию только при восстановлении сознания, стабильной гемодинамике и нормализации метаболических показателей. Важной частью лечения является устранение провоцирующего фактора, поскольку без этого высока вероятность повторной декомпенсации. Перед выпиской оценивают технику введения инсулина, самоконтроль гликемии и правила действий при интеркуррентных заболеваниях.