2) приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (+)
3) распоряжением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
4) постановлением Федерального фонда социального страхования
Отмеченный вариант соответствует нормативному регулированию, действовавшему в период формирования значительной части аккредитационных тестов: единый порядок контроля медицинской помощи в системе ОМС утверждался ведомственным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В частности, приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230, а впоследствии приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 регламентировали организацию контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.
Такое регулирование обеспечивало единообразие контрольных процедур во всех субъектах Российской Федерации. Проверка проводилась территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями и включала медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. По результатам могли выявляться необоснованное предъявление счетов, нарушение сроков лечения, дефекты ведения медицинской документации, несоответствие помощи установленным требованиям, а также основания для уменьшения или отказа в оплате медицинской помощи.
| Элемент системы контроля | Основное содержание | Управленческое значение |
|---|---|---|
| Медико-экономический контроль | Автоматизированная проверка реестров счетов, объемов помощи, страховой принадлежности пациента и соответствия тарифам | Выявляет технические ошибки, дублирование услуг и необоснованное предъявление случаев к оплате |
| Медико-экономическая экспертиза | Оценка соответствия фактических сроков, объемов и условий оказания помощи договорным и нормативным требованиям | Позволяет установить нарушения, влияющие на обоснованность оплаты медицинской помощи |
| Экспертиза качества медицинской помощи | Анализ правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения и достигнутого результата | Выявляет дефекты медицинской помощи и оценивает их влияние на состояние пациента |
| Страховая медицинская организация | Проводит контроль оплачиваемой медицинской помощи и защищает права застрахованных лиц | Обеспечивает связь между пациентом, медицинской организацией и системой ОМС |
| Территориальный фонд ОМС | Контролирует деятельность страховых медицинских организаций и отдельные случаи оказания медицинской помощи | Поддерживает единообразное применение правил ОМС на региональном уровне |
| Медицинская организация | Предоставляет медицинскую документацию, устраняет выявленные дефекты и организует внутренний контроль качества | Несет ответственность за достоверность учета, соблюдение сроков и качество оказанной помощи |
Следует учитывать актуализацию законодательства: с 2021 года соответствующий порядок утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, действующим с последующими изменениями. Поэтому отмеченный ответ является корректным применительно к прежней нормативной базе, на которой составлен вопрос. Для руководителя сестринской службы контроль ОМС имеет практическое значение, поскольку полнота медицинской документации, соблюдение маршрутизации, сроков выполнения назначений и преемственности ухода непосредственно влияют на экспертную оценку случая. Выявленные нарушения должны использоваться для корректирующих мероприятий, обучения персонала и совершенствования внутреннего контроля качества.