2) лечебном отделении стационара
3) приемном отделении стационара (+)
4) диагностическом центре
Раздел Сведения о пациенте оформляется в приемном отделении, поскольку именно это структурное подразделение осуществляет первичный прием и регистрацию поступающего пациента. Согласно порядку ведения учетной формы № 003/у, при поступлении заполняются титульный лист медицинской карты и идентификационно-социальные сведения о пациенте. Эта норма установлена приказом Минздрава России от 5 августа 2022 года № 530н.
Такой порядок обеспечивает непрерывность и прослеживаемость медицинской помощи с момента госпитализации. В приемном отделении проверяют персональные данные, документ, удостоверяющий личность, адрес регистрации и пребывания, контактную информацию, сведения о полисе обязательного медицинского страхования, социальной занятости и лице, которому разрешено сообщать информацию о состоянии здоровья пациента. Одновременно регистрируются дата и время поступления, способ доставки и другие обстоятельства госпитализации, необходимые для последующего лечения, статистического учета и контроля качества.
Профильное лечебное отделение продолжает ведение уже созданной медицинской карты: лечащий врач документирует результаты осмотров, диагноз, назначения, динамику состояния и выполненные вмешательства. При экстренном поступлении действует приоритет спасения жизни: оформление титульного листа и сведений о пациенте допускается после проведения неотложных диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий, направленных на устранение непосредственной угрозы смерти.
| Этап или подразделение | Основная функция | Документируемые сведения |
|---|---|---|
| Приемное отделение | Первичный прием и регистрация пациента | Титульный лист и раздел Сведения о пациенте |
| Первичный врачебный осмотр | Оценка состояния и определение маршрута госпитализации | Жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный диагноз |
| Профильное лечебное отделение | Проведение специализированного лечения | Дневники наблюдения, клинический диагноз, назначения и результаты вмешательств |
| Экстренное поступление | Немедленное устранение угрожающего жизни состояния | Регистрационные сведения оформляются после стабилизации пациента |
| Дневной стационар | Оказание помощи без круглосуточного наблюдения | Карта оформляется при первичном приеме по общим правилам формы № 003/у |
| Поликлиническое подразделение | Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях | Ведется амбулаторная документация, а не стационарная карта формы № 003/у |
Централизация первичного оформления в приемном отделении снижает риск дублирования медицинских карт и ошибок идентификации пациента. Точность персональных данных особенно важна при назначении исследований, лекарственных препаратов, трансфузий и хирургических вмешательств. Медицинская сестра, фельдшер или медицинский регистратор могут участвовать в регистрации в пределах своих должностных обязанностей, однако клиническая часть первичного осмотра заполняется уполномоченным врачом. Таким образом, приемное отделение является исходной точкой формирования единого стационарного медицинского документа.