2) в приемном отделении (+)
3) заведующим отделения
4) лечащим врачом отделения
Титульный лист медицинской карты пациента, получающего помощь в стационарных условиях или в дневном стационаре, оформляется на этапе приема и регистрации пациента. Поэтому его заполнение относится к функции приемного отделения: здесь устанавливают личность пациента, регистрируют факт госпитализации, сверяют сведения с документами, направлением и данными обязательного медицинского страхования, а также присваивают медицинской карте регистрационные реквизиты.
Титульный лист содержит преимущественно идентификационные и организационные сведения, а не результаты углубленного клинического обследования. Его своевременное оформление обеспечивает преемственность медицинской помощи, правильное ведение документации и предотвращает ошибочную идентификацию пациента. Постовая медицинская сестра и лечащий врач используют уже оформленную карту для внесения данных сестринского наблюдения, осмотра, диагноза, назначений и динамики состояния; заведующий отделением не является основным исполнителем первичного заполнения титульного листа.
| Этап ведения документации | Основное содержание | Место или ответственный этап | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичная регистрация пациента | Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес, сведения о документе и страховании | Приемное отделение | Идентификация пациента и открытие медицинской карты |
| Проверка идентификационных данных | Сопоставление сведений с паспортом, полисом, направлением или иными доступными источниками | Медицинский регистратор или другой уполномоченный сотрудник приемного отделения | Снижение риска подмены документов и ошибочной записи |
| Экстренная госпитализация | Внесение доступных сведений с последующим уточнением при установлении личности | Приемное отделение | Документирование помощи не задерживается из-за отсутствия полного комплекта документов |
| Первичный врачебный осмотр | Жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный диагноз, план обследования и лечения | Врач приемного отделения или лечащий врач | Определение медицинской тактики и показаний к госпитализации |
| Сестринское наблюдение | Оценка потребностей пациента, измерение жизненно важных показателей, выполнение назначений, динамическое наблюдение | Постовая медицинская сестра | Обеспечение непрерывности и безопасности ухода |
| Лечебно-диагностическое ведение | Уточнение диагноза, назначения, результаты обследований и оценка эффективности лечения | Лечащий врач отделения | Отражение клинической тактики и динамики заболевания |
| Контроль организации работы | Проверка полноты и качества оформления медицинской документации | Заведующий отделением | Внутренний контроль, но не первичное заполнение титульного листа |
Таким образом, правильный ответ определяется не должностью сотрудника, а этапом оформления медицинской карты. Приемное отделение является точкой входа пациента в стационарную систему и обеспечивает первичную регистрацию независимо от последующего маршрута в профильное отделение или дневной стационар. Заполнение титульного листа должно выполняться разборчиво, своевременно и на основании проверенных сведений. Исправления и уточнения в дальнейшем вносятся в установленном порядке без сокрытия первоначальной записи.