2) наличие рефлюкса из подвздошной вены в гонадную
3) наличие рефлюкса из подвздошной и почечной вен в гонадную
4) отсутствие венозного рефлюкса
Первый тип варикоцеле по классификации B. L. Coolsaet представляет собой реносперматический рефлюкс — обратный ток венозной крови из почечной вены во внутреннюю семенную (гонадную) вену. Наиболее часто такой вариант наблюдается слева, поскольку левая внутренняя семенная вена впадает в левую почечную вену, тогда как правая обычно непосредственно соединяется с нижней полой веной. Недостаточность венозных клапанов и повышение давления в левой почечной вене нарушают отток крови, вызывая расширение лозовидного сплетения.
Важным механизмом может быть компрессия левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (синдром щёлкунчика ), хотя для отнесения к первому типу определяющим является именно направление рефлюкса. Диагностика основана на ультразвуковом исследовании с цветным допплеровским картированием: в вертикальном положении и при пробе Вальсальвы выявляется ретроградный кровоток по внутренней семенной вене и расширение вен лозовидного сплетения.
| Тип по B. L. Coolsaet | Источник рефлюкса | Основной гемодинамический механизм | Типичная локализация | Допплерографический признак |
|---|---|---|---|---|
| I, реносперматический | Левая почечная вена → внутренняя семенная вена | Повышение давления в почечной вене и/или недостаточность клапанного аппарата | Преимущественно левосторонняя | Ретроградный поток по внутренней семенной вене при ортостазе или пробе Вальсальвы |
| II, илиокавальный | Подвздошная вена → внутренняя семенная вена | Нарушение оттока в системе подвздошных вен | Возможна правая или левая локализация | Рефлюкс без признаков сообщения с почечной веной |
| III, смешанный | Подвздошная и почечная вены → внутренняя семенная вена | Одновременное участие реносперматического и илиокавального путей | Чаще слева, но возможна двусторонняя картина | Ретроградный поток, связанный с обоими венозными бассейнами |
| Нормальный венозный отток | Из внутренней семенной вены в центральные венозные коллекторы | Сохранение однонаправленного тока и клапанной функции | Без варикозного расширения вен | Рефлюкс отсутствует либо не соответствует патологическим критериям |
| Клиническое следствие рефлюкса | Переполнение вен лозовидного сплетения | Венозный застой, повышение локальной температуры и возможное нарушение функции яичка | Соответствует стороне поражения | Расширенные вены и обратный кровоток, усиливающийся при нагрузке |
Таким образом, признаком первого типа является не сам факт расширения вен, а установленный реносперматический путь патологического кровотока. Выявление источника рефлюкса важно для дифференциации вариантов варикоцеле и планирования лечения. При ультразвуковой оценке учитывают положение пациента, диаметр вен, наличие и длительность обратного потока, а также размеры и объём яичек. У подростков особое значение имеет динамическое наблюдение за ростом яичек и признаками их гипотрофии.