2) первичный шов уретры + дренирование урогематомы таза
3) первичный шов уретры
4) цистостомию (+)
При сочетанном разрыве уретры и переломах костей таза основным неотложным методом является надлобковое отведение мочи — цистостомия. Она обеспечивает декомпрессию мочевого пузыря, предотвращает поступление мочи в ткани таза и позволяет стабилизировать состояние пациента до уточнения протяжённости повреждения и выбора окончательной реконструктивной тактики. У детей вмешательство выполняют с учётом небольшого объёма мочевого пузыря и анатомических особенностей; предпочтителен контролируемый хирургический или визуализированный доступ.
Повреждение чаще локализуется в задней уретре, особенно в области уретропростатического или мембранозного отдела, и сопровождается расхождением повреждённых концов на фоне гематомы и смещения костных отломков. Типичные признаки — кровь из наружного отверстия уретры, невозможность самостоятельного мочеиспускания, болезненные позывы, гематома промежности; отсутствие крови не исключает травму. До попытки катетеризации необходимо выполнить ретроградную уретрографию, если состояние позволяет, поскольку многократное введение катетера может увеличить разрыв.
Первичный шов уретры в остром периоде обычно не является стандартом: ткани отёчны, загрязнены кровью и мочой, анатомические ориентиры нарушены, а риск стриктуры, недержания и эректильной дисфункции высок. В отдельных стабильных случаях возможно раннее эндоскопическое сопоставление уретры, однако при нестабильной травме предпочтительны цистостомия, лечение повреждений таза и последующая реконструкция, чаще отсроченная анастомотическая уретропластика.
| Клиническая ситуация или метод | Основной признак | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Подозрение на разрыв уретры | Кровь из наружного отверстия, задержка мочи, промежностная гематома | Не проводить повторные слепые попытки катетеризации; выполнить уретрографию | Предотвращение усугубления повреждения и ложного хода |
| Полный разрыв задней уретры | Контраст не поступает в мочевой пузырь, определяется экстравазация | Надлобковая цистостомия | Надёжное отведение мочи при разобщении уретральных концов |
| Частичный разрыв уретры | Сохранено ограниченное прохождение контраста в мочевой пузырь | Индивидуальная оценка: осторожное дренирование, эндоскопическое сопоставление или цистостомия | Тактика зависит от стабильности пациента и степени повреждения |
| Первичный шов уретры | Острый период, отёк, гематома, смещение тканей | Как правило, не выполняется | Высокий риск стриктуры, несостоятельности и повреждения сфинктерного механизма |
| Раннее эндоскопическое сопоставление | Гемодинамическая стабильность, доступность уретральных концов | Возможно в специализированном центре | Может уменьшить протяжённость последующей стриктуры, но не заменяет реконструктивное лечение |
| Отсроченная уретропластика | Сформировавшийся рубцовый диастаз после заживления травмы | Реконструкция после стабилизации таза и стихания воспаления | Позволяет восстановить проходимость уретры в более безопасных анатомических условиях |
Цистостомия не устраняет сам дефект уретры, а является этапом первичной хирургической помощи и способом защиты мочевых путей. Одновременно оценивают целостность мочевого пузыря и прямой кишки, контролируют кровотечение, проводят обезболивание и профилактику инфекции по показаниям. Дальнейшее наблюдение включает контроль проходимости уретры и функции мочеиспускания. Поэтому при сочетанной травме таза именно цистостомия является базовой урологической тактикой, а восстановление уретры планируют после стабилизации пациента.