2) полным разрывом уретры (+)
3) камнем мочевого пузыря
4) камнем уретры
При полном разрыве уретры ее просвет прерывается, поэтому мочевой пузырь анатомически не сообщается с наружным отверстием мочеиспускательного канала. Попытка слепого проведения катетера в этой ситуации может сформировать ложный ход, увеличить зону повреждения, усилить кровотечение и привести к затеканию мочи в парауретральные ткани. Особенно характерна такая травма при переломах таза; клиническими признаками могут быть острая задержка мочи, кровь из наружного отверстия уретры, нарастающая гематома промежности и мошонки.
Ключевой принцип — не форсировать катетеризацию при подозрении на повреждение уретры. До восстановления проходимости канала выполняют ретроградную уретрографию; у детей диагностическая тактика может дополняться ультразвуковым исследованием, эндоскопической оценкой или цистографией в зависимости от клинической ситуации. При подтвержденном полном разрыве мочу отводят надлобковым дренированием, а последующее восстановление непрерывности уретры проводят отсроченно или ранним эндоскопическим методом по показаниям.
В отличие от травматического разрыва, опухоль мочевого пузыря или камень мочевого пузыря обычно не нарушают целостность уретры и сами по себе не являются абсолютным противопоказанием к осторожной катетеризации. Камень уретры может вызвать механическую обструкцию, однако попытка проведения катетера допустима только без сопротивления и после уточнения уровня препятствия; при боли, кровотечении или невозможности продвижения манипуляцию прекращают.
| Ситуация | Типичный механизм | Ключевые признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Полный разрыв уретры | Полное нарушение непрерывности стенки и просвета уретры | Задержка мочи, кровь из меатуса, гематома промежности, часто травма таза | Не выполнять слепую катетеризацию; уретрография, надлобковое отведение мочи |
| Частичный разрыв уретры | Повреждение стенки при сохранении части просвета | Гематурия, боль, затрудненное мочеиспускание; непрерывность канала сохраняется частично | Диагностическая визуализация; катетеризация только под контролем специалиста, без усилия |
| Камень уретры | Механическая обструкция просвета конкрементом | Прерывистая струя, боль, иногда пальпируемое препятствие по ходу уретры | Не проталкивать камень катетером; эндоскопическое удаление или литотрипсия по показаниям |
| Камень мочевого пузыря | Нарушение опорожнения пузыря без разрыва уретры | Дизурия, терминальная гематурия, симптомы прерывистой струи | Осторожная катетеризация возможна при отсутствии признаков травмы уретры; затем лечение конкремента |
| Опухоль мочевого пузыря | Объемное образование в полости или стенке пузыря | Безболевая макрогематурия, ирритативные симптомы, обычно сохраненный просвет уретры | Катетеризация не противопоказана из-за самой опухоли; необходимы цистоскопия и онкологическая верификация |
| Подозрение на повреждение уретры | Травма до уточнения степени разрыва | Кровь из меатуса, невозможность мочеиспускания, отек или гематома промежности | Сначала визуализация уретры; любое сопротивление при введении катетера — основание прекратить манипуляцию |
Таким образом, противопоказанием является не сама острая задержка мочи, а ее сочетание с нарушением анатомической целостности уретры. Диагностически наиболее значимым настораживающим признаком служит кровь из наружного отверстия уретры после травмы. Безопасное отведение мочи достигается надлобковым доступом до определения объема повреждения и выбора реконструктивной тактики.