2) дистанционная литотрипсия (+)
3) ультразвуковая контактная литотрипсия
4) перкутанная нефролитотрипсия
Методом первой линии при неосложнённом камне верхней группы чашечек почки у детей раннего возраста является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). При данном вмешательстве сфокусированные акустические ударные волны разрушают конкремент in situ с образованием мелких фрагментов, которые затем самостоятельно эвакуируются по мочевым путям. Верхняя группа чашечек имеет более благоприятные условия для отхождения фрагментов по сравнению с нижней чашечкой, поэтому эффективность метода при небольших камнях обычно выше.
Преимуществами ДУВЛ в раннем детском возрасте являются минимальная инвазивность, отсутствие доступа через мочеиспускательный канал или почечную ткань и возможность выполнения процедуры с использованием современных малогабаритных литотрипторов. У детей меньшая толщина мягких тканей облегчает фокусировку ударной волны, однако параметры энергии, количество импульсов и необходимость анестезиологического обеспечения подбирают индивидуально с учётом возраста, массы тела, локализации и плотности камня. Наиболее подходящими являются рентгенконтрастные конкременты небольшого размера, чаще до 10 мм, при сохранённом оттоке мочи и отсутствии активной инфекции.
До лечения оценивают размеры и плотность камня, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие гидронефроза и инфекции по данным ультразвукового исследования, обзорной урографии или низкодозовой компьютерной томографии по показаниям. Контактная лазерная или ультразвуковая литотрипсия требует эндоскопического доступа, а перкутанная нефролитотрипсия сопровождается созданием нефростомического доступа и применяется преимущественно при крупных, множественных или сложных камнях, а также при неэффективности ДУВЛ. Обструктивная инфицированная уропатия предварительно требует дренирования и антибактериальной терапии, а не немедленной литотрипсии.
| Критерий | Дистанционная литотрипсия | Контактная лазерная/ультразвуковая литотрипсия | Перкутанная нефролитотрипсия |
|---|---|---|---|
| Характер доступа | Неинвазивное воздействие через кожу | Эндоскопический доступ через мочевые пути | Чрескожный доступ в чашечно-лоханочную систему |
| Типичная область применения | Небольшой одиночный камень верхней или средней чашечки при сохранённом оттоке мочи | Камень, недоступный или неэффективно фрагментированный при ДУВЛ; необходимость визуального контроля | Крупные, множественные, коралловидные или сложные конкременты |
| Размер камня | Наиболее предпочтительно до 10 мм; возможность применения при больших размерах определяется индивидуально | Возможна эффективная фрагментация камней различного размера, но с большей инвазивностью | Чаще выбирается при размере свыше 20 мм или значительной каменной массе |
| Условия эффективности | Хорошая визуализация, приемлемая плотность камня, отсутствие обструкции и активной инфекции | Возможность безопасного прохождения эндоскопа и доступа к конкременту | Возможность безопасного формирования пункционного тракта и удаления значительного объёма камня |
| Основные ограничения | Плотные камни, выраженное ожирение, неблагоприятная анатомия, нарушение оттока мочи, инфекция | Травма мочеточника, необходимость стентирования, анестезии и эндоскопического оборудования | Кровотечение, повреждение паренхимы, необходимость нефростомического дренирования |
| Положение при камне верхней чашечки у ребёнка | Предпочтительный метод первой линии при неосложнённом небольшом конкременте | Метод второй линии при неэффективности или противопоказаниях к ДУВЛ | Обычно не является стартовым методом при одиночном небольшом камне |
Выбор ДУВЛ основан на сочетании небольшой каменной нагрузки, благоприятной локализации и отсутствия осложнений. После процедуры необходим контроль эвакуации фрагментов и состояния мочевых путей с помощью ультразвукового исследования, а при необходимости — обзорной рентгенографии или компьютерной томографии. При сохраняющихся фрагментах допускается повторный сеанс либо переход к эндоскопическому лечению. Профилактика рецидива включает анализ состава камня, метаболическое обследование и коррекцию питьевого режима и питания.