2) устья расположены в типичном месте или медиальнее от типичного места, устья точечные (+)
3) устья точечные, латерализованные
4) устья в типичных местах, щелевидные
Наиболее характерна картина — точечные устья, расположенные обычно в типичной зоне или несколько медиальнее. Такой вариант чаще наблюдается при первичном обструктивном мегауретере. В отличие от зияющего, латерализованного устья, указывающего на несостоятельность пузырно-мочеточникового соустья и рефлюкс, точечное устье отражает сужение или функциональную непроходимость дистального отдела мочеточника.
Основой формирования мегауретера является нарушение строения и сократительной активности терминального отдела мочеточника: уменьшается количество нормально ориентированных мышечных волокон, повышается содержание соединительной ткани, возникает гипоперистальтический или аперистальтический сегмент. Отток мочи затрудняется, поэтому проксимальнее зоны перехода постепенно формируется расширение мочеточника. При этом наружное устье может выглядеть небольшим и точечным, несмотря на выраженную дилатацию мочеточника выше пузырно-мочеточникового соединения.
Цистоскопическая находка имеет ориентировочное значение и не заменяет функциональную и рентгенологическую диагностику. Для уточнения варианта мегауретера проводят микционную цистоуретрографию, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также ультразвуковое исследование и динамическую нефросцинтиграфию с диуретической пробой для оценки степени расширения, оттока мочи и сохранности функции почки.
| Вариант мегауретера или дифференциальное состояние | Механизм | Типичная цистоскопическая картина | Ключевое подтверждение |
|---|---|---|---|
| Первичный обструктивный мегауретер | Гипоперистальтика и функционально-органическое сужение терминального отдела | Устье точечное, в типичном месте или несколько медиальнее | Расширение мочеточника, замедленный отток по данным динамической нефросцинтиграфии, отсутствие рефлюкса |
| Первичный рефлюксирующий мегауретер | Недостаточность антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового соустья | Устье может быть зияющим, патулёзным, нередко латерализованным | Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при микционной цистоуретрографии |
| Первичный необструктивный нерефлюксирующий мегауретер | Дилатация без значимого нарушения оттока и без рефлюкса | Устье обычно без выраженных специфических изменений | Свободный дренаж при динамическом исследовании и отрицательная цистоуретрография |
| Вторичный мегауретер | Повышенное внутрипузырное давление при нейрогенной дисфункции, инфравезикальной обструкции или хронической задержке мочи | Изменения устья вариабельны; возможны трабекулярность и остаточная моча в мочевом пузыре | Выявление основной урологической или неврологической причины, уродинамическое исследование |
| Уретероцеле | Кистозное расширение интрамурального отдела мочеточника | Округлое выбухание в области устья, а не изолированное точечное устье | Ультразвуковое исследование и цистоскопия с визуализацией полости уретероцеле |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс без первичной обструкции | Нарушение замыкания интрамурального отдела мочеточника | Чаще зияющее или широкое устье, иногда латерализованное | Ретроградный заброс контраста в мочеточник и чашечно-лоханочную систему при микционной цистоуретрографии |
Выраженность цистоскопических изменений не всегда соответствует степени дилатации мочеточника. Тактика определяется не внешним видом устья, а наличием обструкции, инфекций мочевых путей, болевого синдрома и снижением функции почки. При стабильной функции и необструктивном течении возможно динамическое наблюдение. При подтверждённой значимой обструкции рассматриваются эндоскопическая коррекция дистального отдела или реконструктивная операция с реимплантацией мочеточника.