2) хронического гломерулонефрита
3) обострения цистита
4) апостематозного пиелонефрита (+)
Апостематозный пиелонефрит представляет собой тяжёлую гнойно-деструктивную форму острого пиелонефрита, при которой в корковом веществе почки формируются множественные мелкие гнойники — апостемы. Для него характерно бурное течение с гектической лихорадкой, ознобами, выраженной интоксикацией и обезвоживанием, особенно у детей. Высокие значения С-реактивного белка, нейтрофильный лейкоцитоз и значительная лейкоцитурия отражают системный воспалительный ответ и активное поражение верхних мочевых путей.
Выраженная лейкоцитурия сама по себе не является специфичной для апостематозного процесса, однако её сочетание с тяжёлой лихорадкой, эксикозом и маркерами бактериального воспаления указывает на осложнённую инфекцию почечной паренхимы, а не на поражение нижних мочевых путей. В патогенезе имеют значение восходящее инфицирование при нарушении уродинамики и, реже, гематогенная диссеминация бактерий; наиболее часто возбудителями являются энтеробактерии, прежде всего Escherichia coli.
Диагноз подтверждают посевом мочи и крови, оценкой функции почек и визуализацией: ультразвуковое исследование может выявлять неоднородность паренхимы и очаги сниженной эхогенности, а КТ или МРТ более точно определяют множественные гнойные очаги, обструкцию и осложнения. Состояние требует срочной госпитализации, внутривенной антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений и устранения нарушения оттока мочи; при абсцедировании или отсутствии эффекта от лечения необходима консультация детского уролога для решения вопроса о дренировании.
| Состояние | Основная локализация и механизм | Лихорадка и интоксикация | Изменения мочи | Лабораторные признаки | Типичные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Апостематозный пиелонефрит | Множественные гнойные очаги в корковом веществе почки; тяжёлая бактериальная инфекция паренхимы | Гектическая лихорадка, озноб, выраженная слабость, эксикоз, возможен септический синдром | Выраженная лейкоцитурия, бактериурия, иногда протеинурия и микрогематурия | Нейтрофильный лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, возможное повышение прокальцитонина | Боль в пояснице или болезненность при пальпации, признаки нарушения уродинамики; очаговые изменения по данным УЗИ, КТ или МРТ |
| Обострение цистита | Слизистая оболочка мочевого пузыря; воспаление нижних мочевых путей | Обычно отсутствует высокая постоянная лихорадка и выраженная системная интоксикация | Лейкоцитурия, бактериурия, возможна терминальная гематурия | Общие воспалительные показатели чаще нормальны или умеренно повышены | Дизурия, учащённое и болезненное мочеиспускание, императивные позывы; боли над лоном |
| Микоплазменный уретрит | Уретра; инфекционно-воспалительное поражение нижних мочевых путей | Системные проявления обычно отсутствуют или выражены слабо | Уретральная лейкоцитурия, иногда скудные выделения; выраженная бактериурия в стандартном посеве может отсутствовать | Нет типичного значительного лейкоцитоза и резкого повышения С-реактивного белка | Жжение и боль при мочеиспускании, зуд, слизистые выделения; подтверждение методом амплификации нуклеиновых кислот |
| Хронический гломерулонефрит | Иммуновоспалительное поражение клубочков, а не инфекция чашечно-лоханочной системы | Гектическая лихорадка и выраженная интоксикация нехарактерны | Преобладают протеинурия, гематурия, цилиндрурия; лейкоцитурия обычно не ведущая | Возможны снижение расчётной СКФ, анемия, изменения комплемента; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз не типичен | Артериальная гипертензия, отёки, нефритический или нефротический синдром |
| Острый неосложнённый пиелонефрит | Инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстиция без множественных гнойных очагов | Лихорадка и интоксикация возможны, но обычно менее бурные, чем при апостематозной форме | Лейкоцитурия и бактериурия, возможны лейкоцитарные цилиндры | Лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка различной степени | При отсутствии осложнений обычно отвечает на адекватную антибактериальную терапию без хирургического вмешательства |
| Почечный абсцесс или карбункул | Ограниченный крупный гнойный очаг либо зона ишемически-гнойного поражения почки | Высокая лихорадка, ознобы и интоксикация; возможна бактериемия | Лейкоцитурия может быть выраженной, но при закрытом очаге иногда минимальна | Высокие воспалительные маркеры, возможны анемия и признаки органной дисфункции | Определяется очаговое образование при КТ/МРТ; часто требуется дренирование или иное хирургическое лечение |
| Инфицированная обструкция мочевых путей | Инфекция на фоне препятствия оттоку мочи: рефлюкс, конкремент, стриктура, аномалия развития | Быстрое ухудшение состояния, высокая лихорадка и риск уросепсиса | Лейкоцитурия и бактериурия могут сочетаться с малым объёмом мочи | Выраженный лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, возможны повышение креатинина и метаболический ацидоз | Гидронефроз или расширение мочевых путей по данным визуализации; необходимы декомпрессия и антибиотикотерапия |
Наиболее важным диагностическим ориентиром является сочетание тяжёлого общего состояния с признаками инфекции верхних мочевых путей и очаговыми изменениями почечной паренхимы. Отсутствие своевременной терапии повышает риск уросепсиса, острой почечной недостаточности и рубцевания почечной ткани. У детей особенно важно быстро оценить степень обезвоживания и наличие врождённых нарушений уродинамики. Поэтому описанный комплекс признаков наиболее соответствует апостематозному пиелонефриту.