2) первичный ночной моносимптомный энурез (+)
3) нейрогенный гипорефлекторный мочевой пузырь
4) нейрогенный арефлекторный мочевой пузырь
Отмеченный ответ соответствует первичному ночному моносимптомному энурезу. Согласно критериям Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS), энурезом считают повторяющееся непроизвольное мочеиспускание во время сна у ребенка старше 5 лет. Первичный характер устанавливают при отсутствии в анамнезе непрерывного периода сухих ночей продолжительностью не менее 6 месяцев, а моносимптомный — при отсутствии дневных симптомов дисфункции нижних мочевых путей: императивных позывов, учащенного мочеиспускания, дневного недержания, затрудненного мочеиспускания или значительного остаточного объема мочи.
Патогенез обычно многофакторный и включает недостаточное пробуждение в ответ на наполнение мочевого пузыря, повышенную ночную продукцию мочи вследствие относительного дефицита ночного подъема секреции вазопрессина и функциональное снижение емкости мочевого пузыря во время сна. Изолированный ночной симптом не указывает на нейрогенное поражение: для нейрогенного гипо- или арефлекторного мочевого пузыря характерны нарушения опорожнения, задержка мочи, слабая струя, большой остаточный объем и неврологические признаки.
Диагноз преимущественно клинический и основывается на подробном анамнезе, дневнике мочеиспусканий, оценке стула и физикальном осмотре; обычно выполняют общий анализ мочи, а дополнительные исследования назначают при наличии настораживающих признаков. Лечение включает разъяснение доброкачественного характера состояния, коррекцию режима мочеиспусканий и запоров, энурезный будильник, а при ночной полиурии или необходимости быстрого эффекта — десмопрессин с соблюдением ограничений по вечернему употреблению жидкости.
| Состояние | Время и характер недержания | Ключевой диагностический признак | Тактика дифференциальной оценки |
|---|---|---|---|
| Первичный моносимптомный ночной энурез | Только во время сна, у ребенка старше 5 лет | Никогда не было периода сухих ночей длительностью 6 месяцев и более; дневные LUTS отсутствуют | Анамнез, дневник мочеиспусканий, общий анализ мочи; поиск запоров и нарушений сна |
| Вторичный ночной энурез | Возобновление ночного недержания после периода контроля | Предшествовал непрерывный сухой период не менее 6 месяцев | Исключение инфекции мочевых путей, сахарного диабета, запоров, стрессовых факторов и нарушений сна |
| Немоносимптомный энурез | Ночное недержание сочетается с дневными симптомами | Императивные позывы, учащение, дневные подтекания, удерживающие маневры, дискоординация мочеиспускания | Оценка функции нижних мочевых путей, кишечника и остаточной мочи; лечение дисфункции мочевого пузыря и кишечника |
| Функциональное дневное недержание | Подтекание преимущественно в период бодрствования | Связь с ургентностью, редким мочеиспусканием, запорами или нарушением навыков регулярного опорожнения | Дневник мочеиспусканий, оценка привычек и режима, ультразвуковое исследование при показаниях |
| Нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь | Частые ургентные мочеиспускания, возможны дневные и ночные утечки | Детрузорная гиперактивность в сочетании с неврологическим заболеванием или признаками поражения нервной системы | Неврологический осмотр, оценка остаточной мочи, уродинамическое исследование по показаниям |
| Нейрогенный гипорефлекторный или арефлекторный мочевой пузырь | Редкое мочеиспускание, задержка мочи, парадоксальное или overflow-недержание | Слабая струя, натуживание, высокий остаточный объем, снижение чувствительности мочевого пузыря | Поиск спинальной патологии, нейрологический осмотр, ультразвуковая оценка и уродинамика |
| Симптоматическое ночное мочеиспускание | Ночное недержание на фоне общего заболевания | Полидипсия, полиурия, потеря массы тела, выраженная жажда, рецидивирующие инфекции, патологическая струя мочи | Требуется расширенное обследование, поскольку изолированный первичный энурез такими признаками не характеризуется |
Отсутствие шестимесячного периода сухости является основным критерием первичности, а отсутствие дневных нарушений — критерием моносимптомности. Наличие дневной симптоматики переводит состояние в категорию немоносимптомного энуреза и меняет последовательность обследования и лечения. Неврологические формы мочевой дисфункции не диагностируют по одному факту ночного недержания, поскольку они требуют объективных признаков нарушения иннервации или опорожнения мочевого пузыря.