2) пиелолитотомию (+)
3) нефрэктомию
4) резекцию почки
Пиелолитотомия является операцией выбора при необходимости хирургического удаления конкремента, расположенного в лоханке почки или в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Операция заключается в рассечении почечной лоханки с извлечением камня и последующим восстановлением её целостности. Такой доступ позволяет удалить конкремент, не повреждая функционально сохранную почечную паренхиму, что особенно важно у детей с перспективой длительного сохранения функции почек.
В современных условиях у детей в зависимости от размера, плотности и локализации камня часто применяют дистанционную литотрипсию, гибкую уретероскопию или перкутанную нефролитотрипсию. Однако среди перечисленных открытых операций именно пиелолитотомия наиболее рациональна при сохранной почке и доступном для удаления камне лоханки. Нефротомия требует рассечения паренхимы и сопровождается большим риском кровотечения и рубцевания; нефрэктомия показана только при терминально нефункционирующей, осложнённой почке, а резекция почки — при локальном необратимом поражении паренхимы, например опухоли или ограниченном деструктивном процессе.
Выбор метода определяется данными ультразвукового исследования, обзорной и экскреторной урографии, компьютерной томографии по показаниям, а также оценкой функции каждой почки. Существенное значение имеют размеры и конфигурация конкремента, наличие гидронефроза, инфекции мочевых путей, обструкции и анатомических аномалий. Принцип лечения заключается в удалении камня с максимальным сохранением функционирующей паренхимы и адекватного оттока мочи.
| Метод | Основное показание | Влияние на почечную ткань и роль |
|---|---|---|
| Пиелолитотомия | Конкремент лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента при сохранной функции почки | Доступ через лоханку, паренхима практически не рассекается; классический органосохраняющий вариант |
| Нефротомия | Камни, которые невозможно безопасно удалить через лоханку, либо необходимость доступа к отдельным чашечкам | Рассечение паренхимы повышает риск кровотечения и рубцевания; не является предпочтительным методом при доступном камне лоханки |
| Дистанционная ударно-волновая литотрипсия | Небольшие и средние рентгенположительные камни при отсутствии выраженной обструкции | Не требует разреза; эффективность зависит от размера, плотности и локализации конкремента |
| Уретероскопия с лазерной литотрипсией | Камни лоханки, чашечек или мочеточника, доступные при ретроградном проведении инструмента | Малоинвазивный метод с фрагментацией и извлечением камня; может потребоваться временный стент |
| Перкутанная нефролитотрипсия | Крупные, коралловидные и множественные конкременты | Удаление через нефростомический тракт; эффективна при большой каменной массе, но требует пункции почки |
| Нефрэктомия | Терминально нефункционирующая почка с хронической обструкцией, рецидивирующей инфекцией или выраженным разрушением | Удаляется весь орган; к лечению изолированного камня при сохранной функции не относится |
Таким образом, правильный ответ основан на принципе органосохраняющего доступа к конкременту. Пиелолитотомия устраняет препятствие оттоку мочи при минимальном повреждении почечной паренхимы. При выборе современной тактики предпочтение нередко отдают малоинвазивным методам, однако при открытом удалении камня лоханки именно этот доступ остаётся анатомически наиболее обоснованным. После операции необходимы контроль проходимости мочевых путей, оценка функции почек и профилактика рецидива камнеобразования.