2) уретерокутанеостомия (+)
3) стентирование мочеточника
4) нефростомия
При клапанной обструкции нижних мочевых путей, типичной для клапанов задней уретры, декомпенсация означает выраженное нарушение уродинамики с высоким внутрипузырным давлением, двусторонним гидроуретеронефрозом, снижением клубочковой фильтрации, азотемией, олигурией и нередко метаболическим ацидозом. Переполнение и неполноценное опорожнение мочевого пузыря поддерживают ретроградную передачу давления на мочеточники и почечную лоханку, поэтому одной катетеризации мочевого пузыря может быть недостаточно.
Уретерокутанеостомия создаёт отведение мочи из мочеточников непосредственно на кожу, как правило двустороннее, минуя мочевой пузырь и участок клапанной обструкции. Такой вариант обеспечивает постоянную низконапорную декомпрессию верхних мочевых путей, уменьшает гидроуретеронефроз и риск дальнейшего повреждения почечной паренхимы. Раздельное выведение мочи позволяет контролировать функцию каждой почки, объём диуреза и характер мочи; после стабилизации состояния возможно выполнение реконструктивного этапа и окончательной коррекции обструкции.
Пиелостомия и нефростомия обеспечивают дренирование чашечно-лоханочной системы, но чаще применяются как экстренные или временные вмешательства, особенно при невозможности провести мочеточниковый дренаж. Уретеральное стентирование может быть недостаточно эффективным при резко расширенных, извитых мочеточниках и тяжёлой обструкции, а также осложняться миграцией и обтурацией стента. Поэтому при двустороннем поражении верхних мочевых путей и декомпенсации наиболее рациональным методом отведения мочи является уретерокутанеостомия.
| Метод | Уровень отведения мочи | Типичная клиническая ситуация | Особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Уретерокутанеостомия | Мочеточник — кожа, обычно с обеих сторон | Декомпенсация, двусторонний гидроуретеронефроз, снижение функции почек | Эффективная низконапорная декомпрессия верхних мочевых путей; чаще этапное, временное решение |
| Пиелостомия | Почечная лоханка — кожа | Необходимость быстрого наружного дренирования при тяжёлой обструкции | Более проксимальный уровень отведения; риск потери электролитов и инфицирования стомы |
| Нефростомия | Чашечно-лоханочная система — наружный дренаж через ткань почки | Экстренная декомпрессия при невозможности провести дренаж естественным путём | Инвазивный пункционный доступ, риск кровотечения, инфицирования и дислокации дренажа |
| Стентирование мочеточника | Внутреннее отведение из почки в мочевой пузырь | Частичная или преходящая обструкция при сохранённой проходимости мочевых путей | Может не обеспечить достаточную декомпрессию при выраженной дилатации и извитости мочеточников; требуется замена |
| Везикостомия | Мочевой пузырь — кожа | Неэффективность длительной катетеризации при относительно сохранённой функции пузыря | Разгружает мочевой пузырь, но при тяжёлом двустороннем поражении почек может быть недостаточной |
| Эндоскопическая аблация клапана | Восстановление просвета задней уретры | Устранение причины обструкции после стабилизации ребёнка | Не всегда может быть первичным этапом при выраженной декомпенсации и тяжёлой почечной недостаточности |
Перед выбором тактики оценивают диурез, креатинин и мочевину крови, кислотно-основное состояние, степень гидроуретеронефроза и функциональное состояние мочевого пузыря. Уретерокутанеостомия не устраняет сам клапан, а временно защищает почки от высокого давления и обеспечивает контролируемое отведение мочи. После коррекции метаболических нарушений и улучшения функции почек выполняют эндоскопическое устранение клапанной обструкции и планируют восстановление естественного пассажа мочи.