2) ксантогранулематозного пиелонефрита (+)
3) острого пиелонефрита
4) эмфизематозного пиелонефрита
Пенистые клетки представляют собой макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами и продуктами распада тканей. Их обнаружение характерно для ксантогранулематозного пиелонефрита — хронического деструктивного воспаления почки, обычно связанного с нарушением оттока мочи, длительной инфекцией и нефролитиазом, особенно коралловидными конкрементами. В воспалительном очаге происходит разрушение паренхимы, высвобождение липидов клеточных мембран и их фагоцитоз макрофагами, что придаёт ткани желтоватый ксантоматозный вид.
Морфологически процесс сопровождается сочетанием гнойного воспаления, некроза, грануляционной ткани, фиброза, многоядерных гигантских клеток и скоплений пенистых макрофагов. Поражение может быть очаговым или диффузным; при распространённой форме почка увеличена, деформирована, а чашечно-лоханочная система и паренхима замещаются множественными полостями воспалительно-некротического характера. На компьютерной томографии описывают симптом медвежьей лапы — расширенные чашечки, окружённые участками разрушенной и гиподенсной паренхимы.
В отличие от острого и апостематозного пиелонефрита, где преобладает нейтрофильная инфильтрация с формированием микроабсцессов, ксантогранулематозный процесс имеет выраженный хронический гранулематозно-ксантоматозный компонент. Эмфизематозный пиелонефрит определяется наличием газа в паренхиме или окружающих тканях вследствие жизнедеятельности газообразующих микроорганизмов и не характеризуется пенистыми макрофагами как ведущим морфологическим признаком.
| Состояние | Ведущий патогенетический механизм | Основные морфологические признаки | Характерные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Ксантогранулематозный пиелонефрит | Хроническая инфекция и обструкция мочевых путей с разрушением паренхимы и накоплением липидов | Пенистые макрофаги, гранулёмы, гигантские клетки, некроз, фиброз, гнойные полости | Коралловидный нефролитиаз, нефункционирующая или резко сниженно функционирующая почка, симптом медвежьей лапы |
| Острый пиелонефрит | Острое бактериальное воспаление интерстиция и чашечно-лоханочной системы | Диффузная нейтрофильная инфильтрация, отёк, очаги гнойного расплавления | Лихорадка, пиурия, бактериурия; отсутствие сформированного ксантоматозного компонента |
| Апостематозный пиелонефрит | Гематогенное или восходящее распространение инфекции с множественным микроабсцедированием | Многочисленные мелкие гнойнички в корковом и мозговом веществе почки, преимущественно нейтрофилы | Тяжёлое острое течение, множественные микроабсцессы; пенистые клетки не являются ведущим признаком |
| Эмфизематозный пиелонефрит | Инфекция газообразующими микроорганизмами с ферментацией субстратов | Некроз и гнойное воспаление в сочетании с пузырьками или скоплениями газа | Газ в паренхиме или паранефральной клетчатке по данным КТ, часто сахарный диабет или обструкция |
| Почечно-клеточная карцинома | Опухолевая пролиферация эпителия почечных канальцев | Опухолевые клетки с атипией и характерной архитектоникой; пенистые макрофаги могут присутствовать вторично | Солидное или кистозно-солидное образование, контрастное усиление; решающее значение имеет выявление опухолевой атипии |
| Гистологическая верификация ксантогранулематозного процесса | Подтверждение хронического деструктивного воспаления | Сочетание пенистых макрофагов с некрозом, гнойным воспалением и фиброзом | Позволяет отличить процесс от опухоли, туберкулёзного поражения и других причин увеличения и деформации почки |
При диффузной форме лечение обычно включает антибактериальную терапию, коррекцию обструкции и удаление нефункционирующей почки после стабилизации состояния. При ограниченном очаговом поражении у тщательно отобранных пациентов возможно органосохраняющее вмешательство или консервативная тактика под контролем визуализации и функции почки. Окончательное заключение основывается на совокупности клинических, лучевых и морфологических данных, поскольку отдельные пенистые макрофаги вне типичного воспалительного окружения не обладают абсолютной специфичностью.