2) антибактериальную (+)
3) антигипертензивную
4) нефропротекторную
При инфицированной обструкции мочевых путей застой мочи и повышение внутрилоханочного давления создают условия для быстрого размножения бактерий и распространения инфекции в почечную паренхиму и кровь. Поэтому после восстановления оттока мочи необходимо начать антибактериальную терапию: дренирование устраняет источник обструкции и обеспечивает контроль очага, а антибиотик подавляет возбудителя и предупреждает развитие уросепсиса.
Антибактериальный препарат назначают незамедлительно, по возможности предварительно взяв мочу из дренированной системы и кровь на микробиологическое исследование, но не откладывая лечение при лихорадке или признаках системной воспалительной реакции. На начальном этапе используют эмпирическую терапию с учетом возраста ребенка, тяжести состояния, локальной устойчивости микроорганизмов, предшествующего приема антибиотиков и функции почек; после получения результатов посева лечение корректируют. Клиническими признаками инфицированной обструкции служат лихорадка, озноб, боль в пояснице, пиурия, бактериурия, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка или прокальцитонина на фоне гидронефроза или расширения мочевых путей.
Важно отличать инфицированную обструкцию от неосложненного нарушения оттока мочи. При стерильном гидронефрозе без лихорадки, пиурии и лабораторных признаков воспаления антибиотики не назначают рутинно, однако при подозрении на обструктивный пиелонефрит или пионефроз их применение обязательно. Антибактериальная терапия не заменяет дренирование, поскольку в условиях закрытой инфицированной полости проникновение препарата недостаточно эффективно.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Инфицированная обструкция | Гидронефроз или расширение мочеточника в сочетании с лихорадкой, пиурией, бактериурией и воспалительными маркерами | Срочное дренирование, системная антибактериальная терапия, посев мочи и крови |
| Пионефроз | Гнойное содержимое в расширенной чашечно-лоханочной системе, выраженная интоксикация, возможное ухудшение функции почек | Немедленная декомпрессия, антибиотики внутривенно, бактериологическое исследование отделяемого |
| Уросепсис или септический шок | Гипотензия, тахикардия, нарушение перфузии, олигурия, повышение лактата и признаки органной дисфункции | Антибиотики широкого спектра без неоправданной задержки, интенсивная терапия и контроль источника инфекции |
| Стерильная обструкция | Нарушение оттока без лихорадки, пиурии, бактериурии и системного воспалительного ответа | Дренирование по показаниям и устранение причины обструкции; рутинная антибактериальная терапия не требуется |
| Лихорадочная инфекция без обструкции | Признаки пиелонефрита при отсутствии расширения мочевых путей и препятствия оттоку | Антибактериальная терапия; срочное дренирование не показано, если нет иных причин для декомпрессии |
| Инфекция после восстановления оттока | Сохраняются лихорадка, пиурия или воспалительные маркеры после установки стента или нефростомы | Продолжение или коррекция антибиотиков по посеву, оценка проходимости дренажа и исключение остаточного очага |
У детей выбор препарата и дозы проводят с учетом массы тела, возраста и расчетной скорости клубочковой фильтрации. При тяжелом состоянии предпочтительно внутривенное введение с последующим переходом на пероральную терапию после клинического улучшения. Продолжительность лечения определяется тяжестью инфекции, результатами посева и эффективностью дренирования. После стабилизации необходимо устранить первопричину обструкции и контролировать функцию почек.