2) поперечный паховый
3) продольный паховый
4) продольный мошоночный
У детей старше 3 лет яичко, как правило, расположено в мошонке, поэтому поперечный мошоночный доступ обеспечивает наиболее короткий и прямой путь к семенному канатику и яичку. Он позволяет быстро выполнить ревизию, раскрутить семенной канатик, оценить жизнеспособность органа и провести орхипексию; при необходимости обеспечивается фиксация контралатерального яичка, поскольку анатомическая предрасположенность к перекруту часто бывает двусторонней. Паховый доступ при типичном перекруте интравлагалищного яичка не дает преимуществ и связан с дополнительной диссекцией пахового канала.
Перекрут семенного канатика вызывает сначала нарушение венозного оттока, затем нарастающий отек и ишемию вследствие прекращения артериального кровоснабжения. Характерны внезапная интенсивная односторонняя боль, высокое или горизонтальное положение яичка, увеличение и болезненность половины мошонки, тошнота и рвота, а также отсутствие кремастерного рефлекса на пораженной стороне. Ультразвуковая допплерография может подтвердить снижение или отсутствие внутритестикулярного кровотока, но при убедительной клинической картине не должна задерживать экстренную операцию.
| Состояние | Начало и характер боли | Положение яичка и кремастерный рефлекс | Данные допплерографии | Основная лечебная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Перекрут яичка | Внезапная сильная боль, часто с тошнотой и рвотой | Яичко подтянуто, может занимать горизонтальное положение; рефлекс обычно отсутствует | Снижение или отсутствие кровотока, увеличение и неоднородность ткани при ишемии | Немедленная мошоночная ревизия, деторсия, оценка жизнеспособности и орхипексия |
| Перекрут придатка яичка | Боль развивается постепенно, чаще локализована в верхнем полюсе | Положение яичка обычно не изменено; кремастерный рефлекс сохранен | Кровоток в яичке сохранен, определяется гиперваскуляризация придатка | Консервативное лечение; операция требуется при диагностической неопределенности или осложнениях |
| Острый эпидидимит или орхит | Нарастание боли в течение часов или дней, возможны дизурия и лихорадка | Кремастерный рефлекс чаще сохранен | Усиление кровотока в придатке и тканях яичка | Антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом причины инфекции |
| Ущемленная пахово-мошоночная грыжа | Боль сочетается с появлением напряженного невправимого образования в паху или мошонке | Яичко может быть трудно пропальпировать отдельно; возможны кишечные симптомы | В грыжевом мешке визуализируются кишечные петли с нарушенным кровотоком | Экстренная ревизия пахового канала и устранение ущемления |
| Травматическое повреждение мошонки | Связь с ударом, боль и отек возникают непосредственно после травмы | Положение яичка обычно не изменено, рефлекс вариабелен | Гематома, разрыв белочной оболочки или нарушение перфузии | При разрыве оболочек или выраженной гематоме показана органосохраняющая ревизия |
Время до восстановления кровотока является главным фактором сохранения функции яичка: наилучшие результаты достигаются при вмешательстве в первые 4–6 часов. Даже при сомнительной жизнеспособности предпочтительны деторсия и наблюдение за восстановлением перфузии, если отсутствуют признаки необратимого некроза. Контралатеральная орхипексия обычно выполняется профилактически, поскольку врожденная деформация фиксации яичка может присутствовать с обеих сторон.