2) выжидательная тактика
3) гормональная терапия
4) хирургическая коррекция (+)
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе II степени моча забрасывается из мочевого пузыря в мочеточник, лоханку и чашечки, но выраженного расширения и деформации верхних мочевых путей обычно нет. Изолированный рефлюкс такой степени нередко подлежит наблюдению, поскольку у детей возможна его спонтанная коррекция по мере созревания пузырно-мочеточникового сегмента. Однако частые рецидивы фебрильного пиелонефрита свидетельствуют о клинически значимом рефлюксе и сохраняющемся риске рубцевания почечной паренхимы.
Отсутствие эффекта от эндоскопического лечения означает, что устранить патологический заброс инъекцией объемообразующего препарата не удалось либо рефлюкс рецидивировал. В такой ситуации показана хирургическая антирефлюксная коррекция — чаще открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная реимплантация мочеточника с формированием достаточного подслизистого туннеля. Такая операция восстанавливает клапанный механизм пузырно-мочеточникового соединения и предотвращает инфицированный заброс мочи в верхние мочевые пути.
Решение о вмешательстве основывается не только на степени рефлюкса, но и на его клиническом течении: повторных пиелонефритах на фоне адекватной терапии, появлении очагов нефросклероза по данным динамической нефросцинтиграфии с DMSA, нарушении функции почки или неэффективности предшествующего лечения. Поэтому в представленном сочетании факторов выжидательная тактика недостаточна, а цитостатическая и гормональная терапия патогенетически не обоснованы.
| Степень ПМР | Рентгенологическая характеристика по микционной цистоуретрографии | Типичная тактика |
|---|---|---|
| I | Заброс только в мочеточник, без достижения лоханки. | Наблюдение, лечение дисфункции нижних мочевых путей; при инфекциях — антибактериальная профилактика по показаниям. |
| II | Контраст достигает лоханки и чашечек, расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы отсутствует. | При отсутствии инфекций часто возможно наблюдение; при частом пиелонефрите или повреждении паренхимы требуется активная коррекция. |
| III | Легкое или умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек, начальное сглаживание сводов чашечек. | Индивидуальный выбор между наблюдением, эндоскопическим лечением и реимплантацией с учетом возраста и инфекционного анамнеза. |
| IV | Умеренное расширение и извитость мочеточника, выраженное расширение лоханки и чашечек, деформация чашечек. | При рецидивирующих инфекциях и нарушении функции почки чаще требуется хирургическая антирефлюксная операция. |
| V | Значительное расширение и извитость мочеточника, резкое расширение чашечно-лоханочной системы, утрата нормальных отпечатков сосочков. | Обычно необходима реконструктивная хирургическая тактика; оцениваются функция и степень поражения почки. |
| Рецидивирующий фебрильный пиелонефрит | Повторные инфекции верхних мочевых путей с лихорадкой, лабораторными признаками воспаления и подтвержденной бактериурией. | Считается фактором неэффективности наблюдения и основанием для усиления антирефлюксного лечения. |
| Неэффективность эндоскопической коррекции | Сохранение или рецидив ПМР после инъекции объемообразующего препарата, подтвержденный контрольной цистографией. | Рассматривается хирургическая реимплантация мочеточника, особенно при продолжающихся пиелонефритах или рубцевании почечной ткани. |
После хирургической коррекции необходимы контроль мочи и посевы при подозрении на инфекцию, ультразвуковое наблюдение и оценка функции почек. Контрольная микционная цистоуретрография выполняется по клиническим показаниям, а не обязательно у каждого ребенка. Профилактика рецидивов также включает лечение запоров и дисфункции мочеиспускания, поскольку повышенное внутрипузырное давление может поддерживать рефлюкс. Главная цель лечения — не только устранить заброс, но и предупредить рефлюкс-нефропатию, артериальную гипертензию и хроническое снижение функции почек.