2) проведением противорубцовой консервативной терапии
3) длительной иммобилизацией лонгетой без оперативного вмешательства
4) иссечением хорды и пластикой уретры лоскутом крайней плоти (+)
Проксимальная гипоспадия нередко сопровождается выраженной вентральной девиацией полового члена — хордеей. Она обусловлена фиброзным укорочением тканей по вентральной поверхности, дисплазией или укорочением уретральной пластинки и несоответствием длины кавернозных тел. Искривление в пределах 65–70° является тяжелым и может существенно нарушать направление мочеиспускания, а в дальнейшем — эрекцию и возможность полового акта.
Основной этап коррекции заключается в полном высвобождении полового члена, рассечении и иссечении фиброзной хорды с последующей проверкой степени выпрямления, обычно при искусственной эрекции. При выраженной деформации одной только дорсальной пликации белочной оболочки недостаточно: она укорачивает более длинную дорсальную сторону кавернозных тел, может привести к дополнительному уменьшению длины полового члена и не устраняет вентральный рубцово-фиброзный тяж.
После устранения хорды формируют новый участок уретры с использованием хорошо кровоснабжаемого лоскута крайней плоти. В зависимости от состояния уретральной пластинки применяют onlay-пластику либо тубуляризированный лоскут; при выраженной дисплазии пластинку иногда приходится пересекать и выполнять реконструкцию этапно. Консервативные методы и длительная иммобилизация не способны устранить врожденное анатомическое укорочение тканей, поэтому хирургическая коррекция является патогенетически обоснованной.
| Клиническая ситуация | Тип деформации | Предпочтительная хирургическая тактика |
|---|---|---|
| Отсутствие значимого искривления после мобилизации | До 10–15° | Дополнительное выпрямление обычно не требуется; выполняют реконструкцию уретры по показаниям |
| Легкая вентральная девиация | Ориентировочно до 20–30° | Возможна дорсальная пликация белочной оболочки при сохранении достаточной длины полового члена |
| Умеренная хордея | Около 30–45° | Рассечение и мобилизация хорды; при сохранении искривления — методы вентрального удлинения или коррекция уретральной пластинки |
| Тяжелая хордея | Более 45–60°, особенно 65–70° | Полное высвобождение и иссечение фиброзных тканей с реконструкцией уретры лоскутом крайней плоти; возможна этапная операция |
| Проксимальная гипоспадия с гипоплазией уретральной пластинки | Высокий меатус, выраженная девиация, короткая или рубцово измененная пластинка | Часто требуется пересечение пластинки и пластика onlay-лоскутом либо двухэтапная уретропластика |
| Сохраненная, но недостаточная по ширине уретральная пластинка | Искривление устранено, однако ткани не позволяют безопасно тубуляризировать пластинку | Использование препуциального лоскута позволяет сформировать уретру без чрезмерного натяжения и уменьшить риск стеноза |
Выбор окончательной техники определяют после полного высвобождения тканей и контрольной искусственной эрекции, поскольку исходная величина искривления может изменяться. Препуциальный лоскут следует сохранять до определения объема реконструкции, поэтому циркумцизию при гипоспадии не выполняют до операции. После вмешательства необходим контроль заживления, проходимости неоуретры и возможных осложнений, включая уретральный свищ, стеноз и рецидив девиации.