2) диагностическая лапароскопия (+)
3) низведение яичек
4) курс гормональной терапии
При двустороннем непальпируемом крипторхизме лапароскопия является наиболее информативным методом определения наличия и точной локализации гонад. Она позволяет непосредственно осмотреть брюшную полость, оценить состояние яичек, семявыносящих протоков и яичковых сосудов, выявить слепое окончание сосудистого пучка при исчезнувшем яичке либо установить его вхождение во внутреннее паховое кольцо. В отличие от ультразвукового исследования, лапароскопия обладает высокой диагностической точностью при внутрибрюшном расположении гонад.
Исследование одновременно определяет дальнейшую хирургическую тактику. При достаточной длине сосудов возможно одномоментное лапароскопическое низведение и фиксация яичка в мошонке; при высоком расположении гонады может потребоваться этапная орхиопексия, в том числе операция Фаулера—Стивенса. Изолированный курс гормональной терапии не обеспечивает надежного низведения внутрибрюшных яичек, а длительное ожидание после шестимесячного возраста повышает риск повреждения сперматогенного эпителия, снижения фертильности и злокачественной трансформации в отдаленной перспективе.
| Клиническая ситуация | Диагностический признак | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Пальпируемое яичко в паховом канале | Гонада определяется при физикальном исследовании, но не удерживается в мошонке | Открытая паховая орхиопексия в рекомендуемые возрастные сроки |
| Одностороннее непальпируемое яичко | Гонада не определяется в мошонке и паховой области | Диагностическая лапароскопия для поиска внутрибрюшного или исчезнувшего яичка |
| Двусторонние непальпируемые яички | Обе половины мошонки пусты; возможны внутрибрюшные гонады или анорхия | Гормонально-генетическое обследование и диагностическая лапароскопия |
| Высокое внутрибрюшное яичко | Короткие яичковые сосуды не позволяют свободно переместить гонаду в мошонку | Этапная лапароскопическая орхиопексия, при необходимости по Фаулеру—Стивенсу |
| Низкое внутрибрюшное яичко | Достаточная длина сосудистого пучка и семявыносящего протока | Одномоментное лапароскопическое низведение |
| Исчезнувшее яичко | Слепое окончание яичковых сосудов и семявыносящего протока | Орхиопексия не выполняется; диагноз подтверждается лапароскопически |
| Ретрактильное яичко | Гонада вручную низводится в мошонку и временно остается в ней | Динамическое наблюдение из-за риска вторичного восхождения |
Оптимальное хирургическое лечение врожденного крипторхизма обычно начинают после шестимесячного возраста и стремятся завершить к 12–18 месяцам жизни. При двустороннем отсутствии пальпируемых гонад до операции необходимо исключить нарушения формирования пола и оценить функцию тестикулярной ткани по уровню антимюллерова гормона, гонадотропинов и тестостерона. Лапароскопия не только подтверждает анатомический вариант крипторхизма, но и позволяет перейти к лечебному этапу в рамках одной анестезии. Раннее восстановление положения яичек улучшает условия для сохранения сперматогенеза и облегчает последующее наблюдение за гонадами.