2) 17,20-лиазы
3) 3-бета-гидростероидредуктазы
4) десмолазы
Врожденная гиперплазия коры надпочечников чаще всего обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы — фермента CYP21A2, участвующего в синтезе кортизола и альдостерона. При его недостаточности нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, поэтому 17-гидроксипрогестерон накапливается, а образование кортизола снижается. Уменьшение отрицательной обратной связи усиливает секрецию адренокортикотропного гормона, что приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников и перенаправлению стероидных предшественников в андрогенный путь.
Клинические проявления зависят от степени ферментного дефекта. При классической сольтеряющей форме развиваются дефицит кортизола и альдостерона, гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание и гипотензия; при простой вирильной форме минералокортикоидная недостаточность менее выражена. Избыток андрогенов вызывает вирилизацию наружных половых органов у девочек с кариотипом 46,XX, ускорение роста и костного созревания, преждевременное половое развитие у мальчиков.
Ключевой лабораторный признак — значительное повышение 17-гидроксипрогестерона, определяемого при неонатальном скрининге и при обследовании ребенка с вирилизацией или преждевременным адренархе. При пограничных значениях проводят пробу с тетракозактидом; для подтверждения этиологии возможно исследование гена CYP21A2. Лечение основано на заместительной терапии гидрокортизоном, а при сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон и препараты натрия.
| Ферментный дефект | Основное гормональное нарушение | Наиболее характерные лабораторные признаки | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| 21-гидроксилаза, CYP21A2 | Снижение кортизола, при тяжелой форме — альдостерона; избыток андрогенов | Высокий 17-гидроксипрогестерон, повышение андростендиона и тестостерона, при сольтеряющей форме — гиперкалиемия | Наиболее частая форма; вирилизация 46,XX, сольтеряющий криз, преждевременное адренархе |
| 11β-гидроксилаза, CYP11B1 | Снижение кортизола, накопление дезоксикортикостерона | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона | Вирилизация сочетается с артериальной гипертензией и гипокалиемией |
| 17α-гидроксилаза/17,20-лиаза, CYP17A1 | Недостаток кортизола и половых стероидов, относительный избыток минералокортикоидов | Снижение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов, повышение дезоксикортикостерона | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, задержка полового развития и нарушение вирилизации у 46,XY |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа типа 2 | Нарушение синтеза кортизола, альдостерона и половых стероидов | Повышение Δ5-стероидов, включая 17-гидроксипрегненолон и дегидроэпиандростерон | Сольтеряющая форма; возможны неоднозначное строение наружных половых органов и недостаточная вирилизация 46,XY |
| Холестерин-десмолаза, CYP11A1, или белок StAR | Блок начального этапа стероидогенеза | Резкое снижение всех стероидных гормонов надпочечников и гонад | Тяжелая надпочечниковая недостаточность с рождения, у 46,XY — выраженная недостаточность маскулинизации |
| Подтверждение дефицита 21-гидроксилазы | Оценка базальной и стимулированной продукции стероидов | Повышенный 17-гидроксипрогестерон; при сомнительных результатах — патологический ответ на тетракозактид | Генетическое исследование CYP21A2 уточняет молекулярный вариант и помогает при медико-генетическом консультировании |
Дефицит 21-гидроксилазы составляет подавляющее большинство случаев врожденной гиперплазии коры надпочечников. Тяжесть заболевания определяется остаточной активностью фермента: чем она ниже, тем выше риск сольтеряющего криза в неонатальном периоде. У детей с нарушением строения наружных половых органов необходимо одновременно оценивать электролиты, кислотно-основное состояние, 17-гидроксипрогестерон и кариотип. Раннее начало заместительной терапии предупреждает надпочечниковый криз и ограничивает последствия избытка андрогенов.