2) макрогематурия (+)
3) наличие асимптоматической бактериурии
4) наличие лейкоцитурии
Макрогематурия является абсолютным противопоказанием к введению БЦЖ в мочевой пузырь. Видимая кровь в моче обычно свидетельствует о повреждении или выраженном воспалении уротелия, а иногда сопровождает опухолевую инфильтрацию. В этих условиях повышается проницаемость слизистой и риск проникновения живых аттенуированных микобактерий Mycobacterium bovis в системный кровоток, что может привести к диссеминированной БЦЖ-инфекции, включая лихорадку, септические осложнения и поражение органов.
Перед каждой инстилляцией необходимо убедиться в отсутствии активного кровотечения и травмы мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. При выявлении макрогематурии процедуру откладывают до установления причины и прекращения кровотечения; одновременно оценивают необходимость цистоскопии, визуализации верхних мочевых путей и исключения прогрессирования опухолевого процесса. Аналогичная осторожность требуется после травматичной катетеризации и недавней трансуретральной резекции, пока слизистая не восстановилась.
Гиперплазия предстательной железы сама по себе не препятствует БЦЖ-терапии. Асymптоматическая бактериурия и изолированная лейкоцитурия также не считаются абсолютными противопоказаниями: они могут отражать хроническое воспаление или сопутствующие изменения мочевых путей. Однако при дизурии, лихорадке, боли, выраженной воспалительной реакции и подтвержденной симптомной инфекции инстилляцию откладывают до обследования и лечения.
| Состояние | Допустимость БЦЖ-терапии | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| Макрогематурия | Абсолютное противопоказание | Отложить инстилляцию; исключить активное кровотечение, травму и прогрессирование опухоли из-за риска системной абсорбции БЦЖ. |
| Травматичная катетеризация | Временное противопоказание | Перенести процедуру до заживления слизистой, поскольку микроповреждения повышают риск БЦЖ-бактериемии. |
| Недавняя трансуретральная резекция опухоли | Временное противопоказание | Инстилляцию проводят после восстановления уротелия, обычно не ранее чем через 2 недели при отсутствии осложнений. |
| Симптомная инфекция мочевых путей или лихорадка | Процедуру откладывают | Необходимо провести диагностику и лечение инфекции; введение БЦЖ на фоне активного воспаления повышает риск тяжелых осложнений. |
| Асymптоматическая бактериурия | Обычно не является противопоказанием | При отсутствии симптомов и лихорадки БЦЖ может применяться по показаниям; рутинное назначение антибиотиков не всегда требуется. |
| Изолированная лейкоцитурия | Не является абсолютным противопоказанием | Оценивают симптомы, посев мочи и клиническую картину; одной лейкоцитурии недостаточно для отмены лечения. |
| Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | Не является противопоказанием | БЦЖ-терапия возможна при обеспечении безопасной катетеризации и отсутствии осложнений со стороны нижних мочевых путей. |
Безопасность БЦЖ-инстилляции определяется прежде всего целостностью уротелиального барьера и отсутствием активного инфекционно-воспалительного процесса. Перед введением препарата оценивают цвет мочи, наличие дизурии, температуру тела и техническую возможность атравматичной катетеризации. При сомнительных результатах обследования лечение временно приостанавливают до уточнения причины изменений. После устранения противопоказания курс может быть продолжен в соответствии с онкологическим протоколом.