2) пиелолитотомии
3) нефрэктомии
4) ударно-волновой литотрипсии
При активной фазе хронического пиелонефрита на фоне множественных камней первоочередной задачей является восстановление оттока мочи и декомпрессия чашечно-лоханочной системы. Камень или конкременты могут вызывать обструкцию, повышать внутрилоханочное давление и поддерживать инфицирование мочи; сочетание инфицированной обструкции с риском уросепсиса требует неотложного дренирования. При двустороннем поражении и нарушении оттока с обеих сторон выполняют двустороннюю пункционную нефростомию или устанавливают внутренние мочеточниковые стенты.
Дренирование обеспечивает отведение инфицированной мочи, уменьшает внутрипочечную гипертензию и создает условия для эффективной антибактериальной терапии. Артериальная гипертензия в такой ситуации может иметь нефрогенный или реноваскулярный компонент и указывает на функциональную нагрузку на почки, поэтому сохранение их паренхимы особенно важно. После стабилизации состояния, получения результатов посева мочи и купирования активного воспаления выбирают окончательный метод удаления конкрементов.
Пиелолитотомия и ударно-волновая литотрипсия в период активной инфекции не являются первичным этапом: манипуляция на инфицированной и обтурированной мочевой системе может усилить бактериемию и привести к уросепсису. Нефрэктомия показана лишь при практически нефункционирующей, гнойно разрушенной почке либо при других строго установленных показаниях, а не только при наличии множественных камней.
| Клиническая ситуация | Основная опасность | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Инфицированная обструкция одной почки | Пиелонефрит, пиогидронефроз, уросепсис | Срочная декомпрессия: нефростомия или мочеточниковый стент |
| Двусторонняя обструкция или нарушение оттока с обеих сторон | Острое ухудшение функции почек, азотемия, двусторонний инфекционный процесс | Дренирование обеих почек с последующей антибактериальной терапией |
| Активный пиелонефрит без предварительного дренирования | Распространение инфекции при повышенном давлении в лоханке | Отсрочка планового удаления камней до купирования воспаления |
| Множественные камни после санации мочи | Сохранение источника обструкции и рецидива инфекции | Этапное удаление конкрементов: эндоскопические методы, перкутанная хирургия или иная методика по размеру и локализации |
| Ударно-волновая литотрипсия при активной инфекции | Бактериемия, обструкция фрагментами камня, уросепсис | Противопоказана до контроля инфекции и обеспечения адекватного оттока |
| Почка практически не функционирует и разрушена гнойным процессом | Постоянный очаг инфекции, невозможность сохранения органа | Рассмотрение нефрэктомии после оценки функции контралатеральной почки |
Таким образом, двустороннее дренирование является этапом контроля источника инфекции и защиты почечной функции, а не окончательным лечением каменной болезни. До вмешательства оценивают креатинин, электролиты, общий анализ и посев мочи, показатели воспаления и данные визуализации, включая степень обструкции. После стабилизации состояния проводят коррекцию камней с учетом их размера, состава, локализации и функционального состояния каждой почки. Контроль артериального давления и динамики функции почек необходим на всех этапах лечения.