2) увеличить интервалы между введением препарата
3) снизить дозу химиопрепаратов
4) отменить лечение (+)
Снижение всех показателей периферической крови примерно на 75% во время химиотерапии соответствует выраженной миелосупрессии, то есть угнетению кроветворения в костном мозге. Одновременное уменьшение числа лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и уровня гемоглобина расценивается как панцитопения, которая может быстро привести к фебрильной нейтропении, тяжелой инфекции, геморрагическим осложнениям и тканевой гипоксии. В такой ситуации дальнейшее введение цитостатиков противопоказано, поэтому лечение необходимо немедленно приостановить (в рамках теста — отменить).
Тактика определяется прежде всего абсолютными значениями абсолютного числа нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобина и лейкоцитов, а не только процентом их снижения. При глубокой нейтропении повышается риск жизнеугрожающей инфекции, при выраженной тромбоцитопении — спонтанных кровотечений, а при тяжелой анемии — сердечно-сосудистых осложнений. До восстановления кроветворения проводят контроль общего анализа крови в динамике, обследование на инфекцию, симптоматическую терапию, при показаниях — переливание компонентов крови и применение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.
Снижение дозы или увеличение интервалов между курсами рассматривается после купирования токсичности и только при менее тяжелой либо контролируемой миелосупрессии. Замена препарата аналогичным средством не устраняет риск перекрестной гематологической токсичности и не является первоочередной мерой при уже развившейся панцитопении. После восстановления показателей крови онкологический консилиум повторно оценивает соотношение эффективности и риска, а также возможность возобновления лечения в редуцированной дозе или выбора другого метода.
| Показатель | Критерий тяжелой токсичности | Основной клинический риск | Тактика |
|---|---|---|---|
| Абсолютное число нейтрофилов | Менее 0,5 × 109/л — нейтропения 4-й степени по CTCAE | Фебрильная нейтропения, сепсис | Приостановка химиотерапии, срочная оценка температуры и признаков инфекции, при показаниях — антибактериальная терапия и Г-КСФ |
| Количество тромбоцитов | Менее 25 × 109/л — тромбоцитопения 4-й степени | Спонтанные кровотечения, внутричерепное кровоизлияние | Отмена миелотоксичных препаратов, гемостатические мероприятия, трансфузия тромбоцитов по показаниям |
| Гемоглобин | Тяжелая анемия с клиническими проявлениями или необходимостью неотложной коррекции | Гипоксия, тахикардия, декомпенсация сердечной недостаточности | Коррекция анемии, при необходимости — переливание эритроцитарной массы |
| Все ростки кроветворения | Одновременное выраженное снижение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов — панцитопения | Сочетание инфекционных, геморрагических и гипоксических осложнений | Немедленное прекращение текущего курса и наблюдение до восстановления гемопоэза |
| Лихорадка на фоне нейтропении | Температура обычно ≥38,3 °C однократно или ≥38,0 °C более 1 часа при снижении нейтрофилов | Высокий риск быстрого развития сепсиса | Неотложная госпитализация и эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра |
| Восстановление показателей крови | Нормализация или безопасный подъем клеточных линий после токсичности | Снижение непосредственной опасности осложнений | Повторная оценка схемы: редукция дозы, увеличение интервала или смена режима только после индивидуального решения |
Таким образом, при столь значительном угнетении кроветворения приоритетом является безопасность пациента, а не продолжение запланированного цикла. Отмена или приостановка химиотерапии не означает автоматического отказа от всех противоопухолевых методов на будущее. Возобновление лечения возможно только после клинико-лабораторного восстановления и пересмотра режима терапии. Решение принимается онкологическим консилиумом с учетом степени токсичности, ответа опухоли и общего состояния пациента.