2) смешанная
3) инициальная
4) терминальная (+)
Правильный ответ — терминальная гематурия, то есть появление крови преимущественно в последней порции мочи. Такой временной характер кровотечения указывает на источник в области выхода из мочевого пузыря: его шейки, треугольника Льето или задней уретры. В традиционной топографической терминологии шеечным циститом называют воспалительное поражение шейки мочевого пузыря, поэтому терминальная гематурия соответствует локализации патологического процесса.
При воспалении уротелий шейки становится отёчным и гиперемированным, а поверхностные сосуды — расширенными и легко ранимыми. В конце мочеиспускания происходит максимальное сокращение детрузора, сближение стенок опорожняющегося мочевого пузыря и функциональное закрытие его шейки. Механическое воздействие на воспалённую слизистую вызывает поступление крови именно в завершающую порцию мочи.
Терминальная гематурия является ориентирующим топическим признаком, но не устанавливает этиологический диагноз. Она может наблюдаться также при тригоните, опухоли или камне шейки мочевого пузыря, заболеваниях предстательной железы и задней уретры. Циститу обычно сопутствуют дизурия, учащённые и императивные позывы, надлобковый дискомфорт, пиурия и бактериурия; отсутствие системных проявлений отличает локализованную инфекцию нижних мочевых путей от пиелонефрита и других системных инфекций.
| Признак | Характер появления крови | Наиболее вероятная локализация | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Терминальная гематурия | Кровь появляется или усиливается в конце мочеиспускания | Шейка и треугольник мочевого пузыря, задняя уретра, простатический отдел уретры | Характерна для шеечного цистита; необходимо исключать опухоль, конкремент и патологию простаты |
| Инициальная гематурия | Окрашена начальная порция, затем моча становится светлее | Передняя или дистальная часть уретры | Возможны уретрит, травма, стриктура, полип или опухоль уретры |
| Тотальная гематурия | Кровь равномерно присутствует на протяжении всего мочеиспускания | Мочевой пузырь, мочеточники или почки | Требует исключения уротелиальной опухоли, мочекаменной болезни, гломерулярного поражения и геморрагического цистита |
| Гломерулярная гематурия | Обычно тотальная микрогематурия; моча может иметь бурый оттенок | Клубочковый аппарат почек | Характерны дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и значимая протеинурия |
| Негломерулярная гематурия | Возможна инициальная, терминальная или тотальная форма | Чашечно-лоханочная система и нижние мочевые пути | Эритроциты преимущественно неизменённые; могут присутствовать сгустки крови |
| Псевдогематурия | Красное или бурое окрашивание без эритроцитов при микроскопии | Источник кровотечения отсутствует | Возможна при приёме некоторых препаратов и пищевых продуктов, а также при гемоглобинурии или миоглобинурии |
Для подтверждения воспалительной природы симптомов выполняют общий анализ мочи и, по показаниям, бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии. Макрогематурию нельзя объяснять циститом без оценки факторов риска опухоли мочевых путей, особенно при безболевом течении, рецидивах или сохранении крови после лечения инфекции. В таких случаях показано урологическое обследование, включающее цистоскопию и визуализацию верхних мочевых путей. Следовательно, терминальная гематурия помогает локализовать источник у шейки мочевого пузыря, но окончательный диагноз устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.