2) госпитализировать больного в терапевтическое отделение
3) лечить больного на дому антибиотиками
4) назначить жаропонижающие препараты
Сочетание почечной колики с сохраняющейся лихорадкой и ознобами следует расценивать как вероятную инфекцию верхних мочевых путей на фоне нарушения оттока мочи — острый обструктивный пиелонефрит. Камень, перекрывающий мочеточник, повышает давление в чашечно-лоханочной системе, нарушает уродинамику и создает условия для быстрого распространения бактериальной инфекции в системный кровоток. Инфицированная обструкция почки является урологическим неотложным состоянием из-за риска пионефроза, уросепсиса, острого повреждения почек и септического шока.
Поэтому показана срочная госпитализация именно в урологический стационар, где одновременно проводят лабораторную оценку воспаления и функции почек, посевы мочи и крови, а также визуализацию верхних мочевых путей. При подтверждении обструкции требуется экстренное дренирование чашечно-лоханочной системы посредством установки мочеточникового стента или чрескожной нефростомы. Это обеспечивает контроль источника инфекции; внутривенную антибактериальную терапию начинают немедленно, а затем корректируют с учетом результатов посева.
Амбулаторное назначение антибиотиков или жаропонижающих не устраняет механическое препятствие оттоку мочи и может создать ложное впечатление улучшения при продолжающемся инфекционном процессе. Госпитализация в терапевтическое отделение также не является оптимальной первичной тактикой, поскольку пациенту может потребоваться срочное эндоурологическое вмешательство. Окончательное удаление или дробление камня обычно откладывают до купирования инфекции и стабилизации состояния.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Приоритетная тактика |
|---|---|---|
| Неосложненная почечная колика | Интенсивная боль, возможны тошнота и микрогематурия; отсутствуют лихорадка, озноб и системная интоксикация | Обезболивание, визуализация, оценка возможности самостоятельного отхождения камня |
| Острый пиелонефрит без обструкции | Лихорадка, боль в пояснице, пиурия и бактериурия; свободный отток мочи сохранен | Антибактериальная терапия; госпитализация определяется тяжестью состояния и сопутствующими факторами |
| Обструктивный пиелонефрит | Почечная колика в сочетании с лихорадкой или ознобами; камень и расширение чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ или КТ | Экстренная урологическая госпитализация, антибиотики и срочное дренирование почки |
| Пионефроз | Гнойное содержимое в обструктивно расширенной чашечно-лоханочной системе, выраженная интоксикация | Немедленная декомпрессия и системная антимикробная терапия |
| Уросепсис | Инфекция мочевых путей с признаками органной дисфункции: гипотензией, нарушением сознания, олигурией, гипоксемией или повышением лактата | Контроль источника инфекции, внутривенные антибиотики, интенсивная терапия и мониторинг органов |
| Септический шок | Сохраняющаяся гипотензия, требующая вазопрессоров, и тканевая гипоперфузия несмотря на инфузионную терапию | Неотложное лечение в отделении реанимации одновременно с дренированием мочевых путей |
Лихорадка и ознобы при почечной колике являются признаками осложненного течения, даже если артериальное давление и диурез первоначально сохранены. Отсутствие выраженной пиурии в порции мочи не исключает инфекцию, поскольку обтурирующий камень может изолировать пораженную чашечно-лоханочную систему. Антибактериальные препараты не заменяют декомпрессию при инфицированной обструкции. После стабилизации пациента планируют окончательное лечение мочекаменной болезни и меры профилактики рецидива.