2) гидроцеле (+)
3) перекрутом яичка
4) травмой
Среди перечисленных состояний хроническая боль в мошонке наиболее обоснованно может быть связана с гидроцеле — скоплением серозной жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. По мере увеличения объёма жидкости повышается напряжение оболочек, растягиваются ткани и возникает тупая ноющая боль, чувство тяжести или распирания; симптомы нередко усиливаются при длительном стоянии, физической нагрузке и ходьбе. Особенно выраженный дискомфорт характерен для большого или напряжённого гидроцеле.
Диагноз предполагают при обнаружении плавного, обычно безболезненного увеличения половины мошонки с флюктуацией и часто положительной трансиллюминацией. Ультразвуковое исследование выявляет анэхогенную жидкость вокруг яичка, позволяет оценить его структуру и кровоток, а также исключить опухоль, эпидидимит, варикоцеле или последствия травмы. Гидроцеле может быть сообщающимся, связанным с незаращением влагалищного отростка брюшины, или несообщающимся; приобретённое вторичное гидроцеле развивается при воспалении, травме, после операций и реже при опухолевом процессе.
Перекрут яичка обычно вызывает внезапную интенсивную боль и относится к неотложным состояниям; при допплерографии характерно снижение или отсутствие внутритестикулярного кровотока. Травматическое повреждение также имеет чёткую связь с повреждающим событием и может сопровождаться гематомой или гематоцеле. Крипторхизм сам по себе чаще не вызывает хронической боли, однако повышает риск перекрута, травматизации и герминогенной опухоли. При симптомном, крупном или напряжённом гидроцеле предпочтительным лечением является гидроцелэктомия; пункция без устранения причины сопровождается высокой частотой рецидивов.
| Состояние | Характер боли | Основные диагностические признаки | Принцип дифференциации и тактики |
|---|---|---|---|
| Гидроцеле | Тупая, ноющая, хроническая; чувство тяжести и распирания | Плавное увеличение мошонки, флюктуация, возможная трансиллюминация; на УЗИ — жидкость вокруг яичка при сохранённом кровотоке | Наблюдение при небольшом бессимптомном процессе; при боли, большом размере или напряжении — гидроцелэктомия |
| Перекрут яичка | Внезапная, очень интенсивная, обычно односторонняя | Высокое положение яичка, горизонтальная ось, болезненность, отсутствие или резкое снижение кровотока по допплерографии | Неотложная хирургическая деторсия с последующей орхипексией; промедление угрожает некрозом |
| Последствия травмы, включая гематоцеле | Острая после травмы, при организации гематомы может сохраняться длительный дискомфорт | Связь с повреждением, кровоизлияние, отёк; на УЗИ — неоднородная жидкость, гематома или разрыв оболочек | Исключение разрыва яичка; лечение зависит от объёма повреждения, иногда требуется операция |
| Крипторхизм | Чаще отсутствует; боль возможна при перекруте или травме неопустившегося яичка | Яичко отсутствует в мошонке, определяется в паховом канале или брюшной полости; повышен риск опухоли | Не является типичной самостоятельной причиной хронической боли; необходимы оценка положения и онкологического риска |
| Варикоцеле | Тянущая, усиливающаяся к концу дня и при нагрузке | Мешок с червями над яичком, усиление в положении стоя и при пробе Вальсальвы; расширенные вены на УЗИ | Дифференцируется с гидроцеле по наличию венозного рефлюкса; лечение показано при боли, бесплодии или нарушении роста яичка |
| Эпидидимит или орхоэпидидимит | Постепенно нарастающая боль с воспалительными проявлениями | Отёк и болезненность придатка, гиперемия, лихорадка, усиление кровотока по допплерографии | Требует исключения перекрута и антибактериальной терапии с учётом вероятного возбудителя |
Простое гидроцеле чаще протекает без выраженной боли, поэтому значительный болевой синдром требует поиска сопутствующей причины. Ультразвуковое исследование мошонки с цветовым допплеровским картированием является основным методом подтверждения диагноза и оценки жизнеспособности яичка. Быстро нарастающая боль, тошнота, высокое положение яичка или отсутствие кровотока требуют немедленного исключения перекрута. После устранения воспалительных, травматических или опухолевых причин лечение гидроцеле выбирают с учётом его размеров и выраженности симптомов.