2) общий режим, гемостатическую терапию
3) антибактериальную терапию
4) ревизию почки, нефростомию
Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии возникает вследствие повреждения мелких внутрипочечных сосудов ударными волнами и скопления крови между фиброзной капсулой и паренхимой. Основная опасность заключается в увеличении объёма гематомы, сдавлении почечной ткани и сосудов с развитием ишемии, острого повреждения почек и вторичной артериальной гипертензии (феномен Page kidney ). При стабильной гемодинамике, отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и сохранённом диурезе предпочтительна консервативная тактика.
Строгий постельный режим ограничивает физическую нагрузку и риск повторного кровотечения, а почасовой ультразвуковой контроль позволяет своевременно выявить увеличение гематомы, деформацию чашечно-лоханочной системы и ухудшение перфузии паренхимы. Наблюдение дополняют контролем артериального давления, частоты пульса, диуреза, уровня гемоглобина и гематокрита, креатинина и выраженности макрогематурии. Гемостатические препараты не заменяют динамического наблюдения и не являются обязательным компонентом при стабильном состоянии; антибактериальная терапия показана только при доказанной или вероятной инфекции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Небольшая стабильная субкапсулярная гематома | Стабильное артериальное давление, сохранённый диурез, отсутствие увеличения образования | Постельный режим, серийное УЗИ, лабораторный и клинический мониторинг |
| Гематома с риском компрессии почки | Нарастание размеров, снижение внутрипочечного кровотока, боль, повышение артериального давления | Усиление наблюдения, КТ с контрастированием или КТ-ангиография, консультация уролога и эндоваскулярного специалиста |
| Продолжающееся кровотечение | Падение гемоглобина, тахикардия, гипотензия, активная экстравазация контраста | Селективная ангиоэмболизация; при неэффективности — хирургический гемостаз |
| Тампонада или выраженная компрессия паренхимы | Прогрессирующее нарушение функции почки, рефрактерная гипертензия, ишемия органа | Декомпрессия гематомы или хирургическая ревизия по показаниям |
| Инфекционное осложнение | Лихорадка, лейкоцитоз, пиурия, положительный посев мочи, признаки абсцедирования | Антибактериальная терапия с учётом посева; при скоплении гноя — дренирование |
| Обструкция мочевых путей или мочевая экстравазация | Гидронефроз, уринома, нарушение оттока мочи | Стентирование или нефростомия по показаниям; эти методы не лечат саму гематому |
Таким образом, у гемодинамически стабильного пациента без признаков активного кровотечения приоритетом является наблюдение, а не немедленная операция. Ультразвуковая динамика должна оцениваться вместе с клиническими и лабораторными показателями, поскольку один размер гематомы не определяет тяжесть состояния. При ухудшении гемодинамики, нарастании анемии или выявлении активной экстравазации требуется переход к эндоваскулярному либо хирургическому гемостазу.