2) ретроградное дренирование катетером-стентом (+)
3) открытая нефростомия со стороны обструкции
4) пункционная нефростомия со стороны обструкции
У пациента с единственной функционирующей почкой обструкция мочеточника быстро нарушает отток мочи и может привести к постренальному острому повреждению почек, анурии, гиперкалиемии и уремии. Поэтому требуется срочная декомпрессия чашечно-лоханочной системы с восстановлением пассажа мочи, а не только наблюдение в ожидании самостоятельного отхождения конкремента.
Предпочтительным методом при технической возможности является ретроградное стентирование мочеточника: под цистоскопическим контролем по проводнику устанавливают внутренний мочеточниковый стент типа двойной J , один конец которого располагается в лоханке, а другой — в мочевом пузыре. Стент обходит участок обструкции, обеспечивает постоянный отток мочи, быстро снижает внутрилоханочное давление и позволяет избежать пункции почки. После стабилизации состояния выполняют окончательное удаление или разрушение камня, чаще эндоскопическим методом.
Перкутанная нефростомия также является эффективным способом экстренного дренирования, однако обычно используется при невозможности провести стент ретроградно, непроходимости мочеточника, выраженной деформации его просвета или неудаче эндоскопической попытки. При инфицированной обструкции необходимы немедленное дренирование и антибактериальная терапия, тогда как удаление камня откладывают до купирования системной воспалительной реакции. Открытая нефростомия в современной практике не относится к методам первой линии.
| Подход | Основной принцип | Преимущества | Ограничения и показания |
|---|---|---|---|
| Ретроградный стент двойной J | Проведение стента через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник с обходом зоны камня | Минимальная травматичность, отсутствие наружной дренажной трубки, быстрое восстановление оттока мочи | Предпочтителен при проходимом мочеточнике и возможности пройти обструкцию проводником |
| Пункционная нефростомия | Чрескожное введение дренажа непосредственно в чашечно-лоханочную систему под УЗИ- или рентгенологическим контролем | Надёжная декомпрессия при невозможности ретроградного доступа, возможность контроля объёма и характера мочи | Наружная трубка, риск кровотечения, дислокации и инфекционных осложнений; альтернативный, а не обязательный метод |
| Антеградное стентирование | Проведение стента из почки в мочеточник через предварительно созданный чрескожный доступ | Вариант восстановления внутреннего оттока после неудачного ретроградного доступа | Требует пункции чашечно-лоханочной системы и обычно применяется по специальным показаниям |
| Открытая нефростомия | Хирургическое создание открытого оттока мочи из почки | Техническая возможность дренирования в исключительных ситуациях | Высокая инвазивность и послеоперационная травма; практически вытеснена эндоскопическими и чрескожными методами |
| Обструкция единственной почки | Прекращение или резкое уменьшение оттока мочи из единственного функционирующего органа | Раннее дренирование предотвращает прогрессирование почечной недостаточности | Состояние рассматривается как урологически неотложное, особенно при анурии или росте креатинина |
| Инфицированная обструкция | Сочетание нарушения оттока мочи с лихорадкой, пиурией, бактериемией или признаками уросепсиса | Дренирование снижает давление и бактериальную нагрузку в верхних мочевых путях | Антибиотики начинают немедленно, а окончательное лечение камня проводят после стабилизации пациента |
| Окончательное лечение после декомпрессии | Удаление или фрагментация конкремента после восстановления функции почки и оценки риска | Позволяет лечить причину обструкции в безопасных условиях | Возможны уретероскопия, контактная литотрипсия и другие методы в зависимости от размера и локализации камня |
Таким образом, ретроградный стент является оптимальным первым способом внутреннего дренирования при доступном просвете мочеточника. Его установка одновременно решает задачу срочной защиты единственной почки и создаёт условия для последующего планового удаления конкремента. При технической невозможности стентирования предпочтение переходит к пункционной нефростомии. После установки стента необходим контроль функции почек, состояния мочевых путей и своевременное удаление или замена устройства.