2) цистиновым
3) уратным (мочекислым) (+)
4) оксалатным
Мочевая кислота в норме фильтруется в клубочках и подвергается сложному канальцевому транспорту: преимущественно реабсорбируется в проксимальных канальцах, частично секретируется и вновь реабсорбируется. При снижении её реабсорбции увеличивается экскреция с мочой — возникает гиперурикозурия. В просвете канальцев мочевая кислота диссоциирует с образованием урат-аниона, который соединяется с ионами натрия, калия или аммония; поэтому образующиеся соли относятся к уратным, или мочекислым.
Кристаллизация уратов определяется не только концентрацией мочевой кислоты, но и кислотностью мочи. При рН менее 5,5 растворимость мочевой кислоты резко снижается, что способствует выпадению кристаллов и формированию уратных конкрементов. Гиперурикозурия может быть связана с дефектом канальцевого транспорта уратов, подагрой, избыточным употреблением пуринов, усиленным распадом клеток, в том числе при синдроме лизиса опухоли.
Для подтверждения уратного характера камней оценивают рН мочи, суточную экскрецию мочевой кислоты, результаты микроскопии осадка и данные визуализации. Кристаллы мочевой кислоты имеют ромбовидную или розеткоподобную форму, а уратные конкременты обычно не видны на обзорной рентгенограмме, хотя хорошо выявляются при компьютерной томографии. В отличие от фосфатных камней, уратные камни чаще формируются в кислой моче.
| Признак | Уратные | Оксалатные | Фосфатные | Цистиновые |
|---|---|---|---|---|
| Основной химический компонент | Мочевая кислота и её соли | Оксалат кальция | Фосфаты кальция или магния; часто струвит | Цистин |
| Типичная реакция мочи | Кислая, обычно рН <5,5 | Любая, чаще кислая или нейтральная | Щелочная; особенно при инфекции мочевых путей | Кислая или нейтральная; растворимость снижается при низком рН |
| Кристаллы в осадке | Ромбовидные, игольчатые или в виде розеток | Конверт , бипирамиды или гантели | Аморфные фосфаты, розетки; для струвита — гробовидные крышки | Шестиугольные прозрачные кристаллы |
| Типичные причины | Гиперурикозурия, подагра, избыток пуринов, лизис опухоли, снижение канальцевой реабсорбции уратов | Гипероксалурия, энтеропатии, обезвоживание, нарушения обмена кальция | Инфекция уреазопродуцирующими бактериями, гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз | Наследственная цистинурия вследствие нарушения транспорта аминокислот |
| Рентгенологические особенности | Обычно рентгенонегативны на обзорном снимке; выявляются при КТ | Рентгенопозитивны | Рентгенопозитивны | Слабо или умеренно рентгенопозитивны |
| Основные принципы профилактики и лечения | Увеличение диуреза, ощелачивание мочи, ограничение пуринов; аллопуринол при показаниях | Обильное питьё, нормальное потребление кальция с пищей, коррекция гипероксалурии | Лечение инфекции или метаболического нарушения, коррекция рН | Большой объём жидкости, ощелачивание мочи, тиопронин при недостаточной эффективности |
Таким образом, снижение канальцевой реабсорбции мочевой кислоты увеличивает её поступление в конечную мочу и создаёт условия для образования уратных солей. Наиболее значимым модифицируемым фактором при уратном нефролитиазе является низкий рН мочи, поэтому ощелачивание часто является патогенетически обоснованной мерой профилактики. Диагноз уточняют по составу камня или его анализу, показателям суточной мочи и данным компьютерной томографии. Изолированную гиперурикозурию следует отличать от гиперурикемии, поскольку эти состояния могут существовать независимо друг от друга.