2) оптической уретротомии и локализации стриктуры в головчатом отделе уретры
3) комбинированной (вентральной + дорсальной) буккальной уретропластики и отведения мочи по цистостоме
4) анастомотической уретропластики по поводу посттравматической стриктуры мембранозного отдела уретры (+)
Наиболее часто ухудшение эректильной функции наблюдается после анастомотической уретропластики по поводу посттравматической стриктуры мембранозного отдела уретры. При повреждениях таза и задней уретры эректильная дисфункция может быть следствием самой травмы: повреждаются кавернозные нервы, ветви внутренней половой артерии, кавернозные тела и поддерживающие структуры полового члена. Дополнительное хирургическое выделение и мобилизация уретры в зоне повреждения способны временно или стойко ухудшить нервную и сосудистую составляющие эрекции.
Анастомотическая пластика предполагает иссечение рубцового сегмента и соединение жизнеспособных концов уретры. При посттравматическом поражении мембранозного отдела операция выполняется в анатомически сложной зоне, прилежащей к кавернозным телам, наружному сфинктеру и сосудисто-нервным структурам. Поэтому именно сочетание исходной травмы и реконструктивного вмешательства повышает риск эректильной дисфункции; при этом нарушения мочеиспускания и недержание требуют отдельной оценки и не являются эквивалентом эректильной недостаточности.
| Клиническая ситуация | Основной анатомический фактор | Механизм возможного ухудшения эрекции | Ожидаемая выраженность риска |
|---|---|---|---|
| Посттравматическая стриктура мембранозной уретры | Повреждение задней уретры и тканей таза | Нейроваскулярная травма, нарушение артериального притока, рубцово-фиброзные изменения | Высокая, нередко обусловлена уже исходной травмой |
| Анастомотическая уретропластика | Иссечение рубца и мобилизация концов уретры | Дополнительное воздействие на кавернозные тела, сосуды и нервные структуры; возможны укорочение и изменение гемодинамики | Наиболее значимая среди перечисленных методик |
| Комбинированная вентрально-дорсальная буккальная уретропластика | Передняя уретра, замещение дефекта слизистым трансплантатом | Местная хирургическая травма спонгиозного тела; обычно отсутствует повреждение тазовых нейроваскулярных структур | Обычно ниже, чаще преходящая |
| Оптическая внутренняя уретротомия | Эндоскопическое рассечение короткой стриктуры | Ограниченная локальная травма без широкой диссекции тканей | Низкая; эректильная дисфункция не относится к типичным осложнениям |
| Отведение мочи по цистостоме или нефростоме | Временное дренирование мочевых путей | Не затрагивает непосредственно кавернозные нервы и сосуды; влияние на сексуальную функцию преимущественно косвенное | Само по себе не является вероятной причиной стойкой эректильной дисфункции |
| Оценка после реконструкции | Сравнение функции до и после операции | Учитываются либидо, качество и длительность эрекции, утренние эрекции и ответ на ингибиторы ФДЭ-5 | Количественная оценка возможна по шкале IIEF-5; важна динамика через несколько месяцев |
Эректильную функцию целесообразно оценивать до операции и в динамике после восстановления мочеиспускания, поскольку раннее послеоперационное ухудшение может быть временным. Наиболее информативно сочетание анамнеза, анкеты IIEF-5, оценки утренних эрекций и при необходимости ультразвукового исследования с фармакологической пробой. При стойкой дисфункции применяют стандартную ступенчатую терапию, включая ингибиторы ФДЭ-5, вакуумные устройства и другие методы в соответствии с клинической ситуацией.