2) макрогематурия (+)
3) бактериотоксический шок
4) сепсис после пункции
Наиболее частым осложнением чрескожной пункционной нефростомии является макрогематурия, то есть видимое невооружённым глазом окрашивание мочи кровью. При формировании нефростомического хода игла и дилататоры проходят через почечную паренхиму, поэтому возможно повреждение мелких внутрипочечных сосудов, венозных синусов и стенки чашечно-лоханочной системы. Обычно кровотечение имеет венозный или капиллярный характер, быстро уменьшается и прекращается самостоятельно; дополнительным гемостатическим фактором служит тампонада пункционного канала нефростомическим катетером.
Выраженность кровотечения оценивают по цвету мочи и наличию сгустков, объёму отделяемого по дренажу, гемодинамике и динамике гемоглобина. Небольшая примесь крови в первые часы после вмешательства является ожидаемой, тогда как сохраняющаяся яркая гематурия, отхождение сгустков, снижение диуреза, тахикардия или падение артериального давления требуют исключения повреждения более крупной артерии, артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы. В таких случаях применяют ультразвуковое исследование, КТ-ангиографию и при необходимости селективную почечную ангиографию с эндоваскулярной эмболизацией.
| Ситуация | Типичные признаки | Диагностическая тактика | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Ожидаемая постпункционная гематурия | Розовая или умеренно кровянистая моча в первые часы, стабильное состояние, постепенное осветление отделяемого | Наблюдение, общий анализ крови в динамике, контроль диуреза | Поддержание проходимости дренажа, коррекция нарушений гемостаза, клиническое наблюдение |
| Клинически значимое кровотечение | Яркая макрогематурия, сгустки, снижение гемоглобина, тахикардия или гипотензия | Общий анализ крови, коагулограмма, УЗИ или КТ; оценка положения катетера | Гемодинамическая стабилизация, отмена или коррекция антикоагуляции, лечение в условиях стационара |
| Повреждение сегментарной артерии, псевдоаневризма, артериовенозная фистула | Поздняя или рецидивирующая интенсивная гематурия, повторное падение гемоглобина, иногда кровотечение после периода улучшения | КТ-ангиография или селективная почечная ангиография | Селективная эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда |
| Инфекционное осложнение | Лихорадка, озноб, боли в пояснице, мутная моча, лейкоцитурия | Посев мочи и крови, общий анализ крови, оценка функции почек | Антибактериальная терапия с учётом посева и обеспечение адекватного дренирования |
| Уросепсис или бактериотоксический шок | Лихорадка либо гипотермия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, признаки органной дисфункции | Критерии сепсиса, лактат, посевы, лабораторная оценка органной функции | Неотложная инфузионная и антибактериальная терапия, контроль источника инфекции, лечение в ОРИТ |
| Нарушение функции нефростомы | Прекращение оттока мочи, боли в пояснице, подтекание мочи вокруг катетера, нарастание гидронефроза | Проверка проходимости и положения катетера, УЗИ или рентгенологический контроль | Восстановление дренирования или замена катетера; грубое промывание не допускается |
Инфекционные осложнения, включая пиелонефрит и сепсис, имеют большую клиническую опасность, но встречаются реже, чем транзиторная кровянистая моча. Риск инфекции повышается при инфицированной обструкции, нарушении стерильности и недостаточном оттоке мочи. Профилактика тяжёлых осложнений включает коррекцию коагулопатии, рациональную антибактериальную профилактику по показаниям и контроль положения и проходимости нефростомического дренажа. Стойкая или гемодинамически значимая гематурия требует не наблюдения, а целенаправленного поиска источника кровотечения.