2) цистостомия с дренированием предпузырной клетчатки
3) дренирование клетчатки малого таза
4) ревизия и дренирование брюшной полости
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в свободную брюшную полость, быстро вызывая химический перитонит, раздражение брюшины, нарушение водно-электролитного равновесия и риск инфекционных осложнений. Поэтому необходимы отведение мочи через надлобковую цистостому и санация с дренированием брюшной полости. Во время операции также выполняют ревизию органов, послойное ушивание дефекта мочевого пузыря и контроль герметичности швов; цистостомический дренаж обеспечивает декомпрессию пузыря и условия для заживления.
Внутрибрюшинное повреждение чаще локализуется в области верхушки мочевого пузыря, покрытой брюшиной, и возникает при воздействии на переполненный пузырь либо при проникающей травме. Диагноз подтверждают ретроградной цистографией или КТ-цистографией: характерным признаком является выход контрастного вещества в свободную брюшную полость с распределением между петлями кишечника и по боковым каналам. Одного дренирования предпузырной клетчатки или малого таза при таком варианте травмы недостаточно, поскольку основная зона мочевой затёк — брюшная полость.
| Критерий | Внутрибрюшинный разрыв | Внебрюшинный разрыв |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Верхушка или задневерхняя стенка пузыря | Передняя или боковая стенка вблизи основания |
| Механизм травмы | Удар или сдавление переполненного мочевого пузыря, проникающее повреждение | Чаще перелом костей таза с повреждением стенки пузыря |
| Расположение мочевого затёка | Свободная брюшная полость | Предпузырная клетчатка, околопузырные и тазовые ткани |
| Основные клинические признаки | Боль и напряжение живота, симптомы раздражения брюшины, олигурия или анурия | Боль над лоном, гематурия, тазовая боль; признаки перитонита обычно отсутствуют |
| Критерий цистографии | Контраст распространяется между петлями кишечника и в боковых каналах брюшины | Контраст ограничивается околопузырными тканями и пространством малого таза |
| Основной принцип лечения | Срочное оперативное ушивание дефекта, отведение мочи и санация с дренированием брюшной полости | Катетерное отведение мочи; операция при крупных, осложнённых или сочетанных повреждениях |
| Недостаточность изолированного местного дренирования | Дренирование предпузырной клетчатки не устраняет мочу из брюшной полости и риск перитонита | При неосложнённом повреждении может быть достаточным дренирование мочевого пузыря |
Таким образом, сочетание цистостомии с дренированием брюшной полости соответствует анатомической зоне повреждения и патогенезу осложнений. При выявлении свободного внутрибрюшинного затёка консервативное ведение не является стандартом. Объём вмешательства расширяют при сочетанных повреждениях кишечника, сосудов или органов брюшной полости. После операции контролируют герметичность пузыря и удаляют дренажи по клиническим и инструментальным показаниям.