2) назначение спазмолитиков
3) назначение антибактериальной терапии
4) восстановление пассажа мочи по мочевым путям (+)
Острый обструктивный пиелонефрит представляет собой инфекционное воспаление почки на фоне нарушения оттока мочи, чаще вследствие конкремента, стриктуры или обструкции в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Повышение внутрилоханочного давления и застой инфицированной мочи создают условия для быстрого распространения инфекции в кровоток, развития пионефроза, уросепсиса и острого повреждения почек. Поэтому первоочередной лечебной задачей является декомпрессия верхних мочевых путей — восстановление пассажа мочи путем установки мочеточникового стента или выполнения чрескожной нефростомии.
Антибактериальная терапия необходима и должна быть начата незамедлительно с учетом тяжести состояния, а при возможности — после забора крови и мочи на посев без существенной задержки лечения. Однако антибиотики плохо обеспечивают санацию закрытой инфицированной полости при сохраняющейся обструкции, поэтому не заменяют дренирование. Удаление конкремента является окончательным этапом лечения и обычно выполняется после купирования лихорадки, системной воспалительной реакции и стабилизации функции почек; спазмолитики имеют лишь вспомогательное симптоматическое значение.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Приоритет лечебной тактики |
|---|---|---|
| Обструктивный пиелонефрит | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, пиурия, расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника по данным УЗИ или КТ | Неотложная декомпрессия мочевых путей и системная антибактериальная терапия |
| Пионефроз | Гнойное содержимое в расширенной лоханке, выраженная интоксикация, нередко септическое состояние | Экстренное дренирование; удаление конкремента откладывают до стабилизации состояния |
| Обструктивный пиелонефрит с уросепсисом | Гипотензия, тахикардия, нарушение сознания, олигурия, повышение лактата и признаки органной дисфункции | Немедленная декомпрессия, внутривенные антибиотики и интенсивная терапия по принципам лечения сепсиса |
| Почечная колика без инфекции | Острая боль и гематурия при отсутствии лихорадки, пиурии и системной воспалительной реакции | Обезболивание, оценка вероятности самостоятельного отхождения; срочное дренирование требуется по показаниям |
| Необструктивный острый пиелонефрит | Признаки инфекции почки без расширения мочевых путей и механического препятствия оттоку мочи | Антибактериальная терапия является основным методом, урологическая декомпрессия не требуется |
| Выбор метода дренирования | Мочеточниковый стент обеспечивает внутренний отток; нефростома — наружное дренирование лоханки | Метод выбирают с учетом уровня обструкции, анатомии, тяжести инфекции и технической доступности |
Диагностическое подтверждение обструкции обычно основывается на ультразвуковом исследовании, а при неясной ситуации — на компьютерной томографии, предпочтительно без контрастирования для выявления конкремента. После декомпрессии необходимо контролировать диурез, креатинин, электролиты, температуру и показатели системного воспаления. Тактика удаления камня определяется после получения клинического эффекта от дренирования и коррекции инфекции. Сохранение обструкции на фоне лихорадки и пиурии является показанием к срочному урологическому вмешательству.