2) низкий эктопический
3) традиционный (в ретциево пространство)
4) интраперитонеальный
После радикальной простатэктомии анатомия ретциева пространства существенно изменяется: оно вскрыто, частично облитерировано рубцово-спаечным процессом, а мочевой пузырь и окружающие сосудисто-нервные структуры могут быть фиксированы в необычном положении. Поэтому стандартное введение резервуара в ретропубическое пространство становится менее безопасным и сопряжено с риском повреждения мочевого пузыря, наружных подвздошных сосудов и кишечника. Именно изменение анатомических ориентиров определяет выбор альтернативного доступа.
Высокий эктопический способ предусматривает размещение резервуара экстраперитонеально, обычно в высоком субмускулярном пространстве передней брюшной стенки, за прямой мышцей живота и вне зоны ранее выполненной тазовой диссекции. Такой доступ позволяет избежать повторного проникновения в рубцово измененное пространство Ретциуса, сохранить хорошую маскировку резервуара и снизить вероятность его контакта с мочевым пузырем и крупными тазовыми сосудами. В отличие от низкого эктопического расположения, уменьшается риск миграции в паховый канал, формирования грыжи и болезненной пальпации устройства.
Интраперитонеальное размещение не является рутинным вариантом, поскольку увеличивает вероятность контакта резервуара с кишечником, его смещения, спаечной непроходимости и эрозии. Выбор конкретной фасциальной плоскости уточняют с учетом предыдущих операций на животе и тазу, лучевой терапии, наличия сетчатых имплантатов, телосложения пациента и состояния тканей. Основной хирургический принцип заключается в размещении резервуара в хорошо васкуляризированной, доступной и анатомически безопасной экстраперитонеальной зоне.
| Критерий | Высокий эктопический | Низкий эктопический | Ретропубический | Интраперитонеальный |
|---|---|---|---|---|
| Основная анатомическая зона | Высокое экстраперитонеальное субмускулярное пространство передней брюшной стенки | Низкое субмускулярное или паховое пространство | Пространство Ретциуса позади лонного сочленения | Свободная или ограниченная спайками брюшная полость |
| Соответствие ситуации после радикальной простатэктомии | Наиболее предпочтительно: обход ранее оперированной зоны | Возможно, но требует оценки паховой области и риска миграции | Нежелательно при выраженном рубцевании и облитерации | Не является стандартом |
| Риск повреждения мочевого пузыря и тазовых сосудов | Минимальный при корректном экстраперитонеальном доступе | Ниже, чем при ретропубическом доступе, но зависит от направления диссекции | Повышен из-за нарушения анатомических ориентиров | Не исключает повреждения органов при формировании доступа |
| Риск кишечных осложнений | Низкий, так как брюшина не вскрывается | Низкий при экстраперитонеальном расположении | Обычно низкий, но возрастает при спайках и повреждении брюшины | Наиболее высокий: спайки, смещение, эрозия, кишечная непроходимость |
| Механические и косметические особенности | Хорошая фиксация и скрытое расположение, небольшая вероятность пальпации | Возможны пальпация, миграция и паховая грыжа | Естественное положение при неизмененной анатомии | Риск смещения и перегиба соединительных трубок |
| Типичная область применения | Перенесенные радикальная простатэктомия и другие операции на малом тазу | Ситуации, когда высокое субмускулярное пространство недоступно или нежелательно | Первичная имплантация без предшествующей тазовой хирургии | Редкие индивидуальные случаи при невозможности безопасного экстраперитонеального размещения |
Таким образом, высокий эктопический способ является предпочтительным после радикальной простатэктомии благодаря принципу обхода измененного ретропубического пространства. Перед окончательной имплантацией необходимо проверить отсутствие перегиба трубок, надежность фиксации и достаточную длину соединений. При выраженных рубцах, лучевом повреждении или сложной абдоминальной анатомии методика может быть адаптирована индивидуально, однако интраперитонеального расположения по возможности избегают.