2) инциденталомах
3) миелопролиферативных заболеваниях (+)
4) остеопорозе
Повышенная экскреция мочевой кислоты характерна для миелопролиферативных новообразований, особенно при высокой клеточной массе и активном течении заболевания. При истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и первичном миелофиброзе ускоряется пролиферация и распад клеток миелоидного ряда. Нуклеиновые кислоты распадаются до пуриновых оснований, затем через гипоксантин и ксантин метаболизируются ксантиноксидазой в мочевую кислоту.
Увеличение образования мочевой кислоты повышает ее концентрацию в крови и фильтрационную нагрузку на почки, поэтому возрастает суточная урикозурия. Особенно выраженным этот процесс бывает при значительном опухолевом burden, массивном цитолизе или после начала цитостатической терапии. Ориентировочным признаком гиперурикозурии при обычном рационе считают экскрецию более 800 мг/сут у мужчин и более 750 мг/сут у женщин, однако показатель оценивают с учетом функции почек, диеты и приема лекарственных препаратов.
Избыток уратов может приводить к гиперурикемии, подагрическим атакам, образованию уратных камней и уратной нефропатии. Повышенная экскреция мочевой кислоты не является самостоятельным критерием миелопролиферативного заболевания: диагноз подтверждают общим анализом крови, исследованием костного мозга, молекулярно-генетическим выявлением мутаций JAK2, CALR или MPL, а при подозрении на хронический миелолейкоз — транскрипта BCR::ABL1.
| Состояние | Механизм изменения мочевой кислоты | Ожидаемая урикозурия | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Миелопролиферативные новообразования | Ускоренный оборот миелоидных клеток и распад пуринов | Часто повышена; возможны гиперурикемия и уратные осложнения | Эритроцитоз, тромбоцитоз или лейкоцитоз, повышение ЛДГ, спленомегалия, мутации JAK2/CALR/MPL |
| Синдром лизиса опухоли | Массивный распад опухолевых клеток, спонтанный или после лечения | Резко повышена, особенно в первые часы и сутки цитолиза | Гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, острое повреждение почек |
| Первичная подагра с гиперпродукцией уратов | Избыточный пуриновый обмен или ферментные дефекты | Повышена у части пациентов | Подагрический артрит, тофусы, уратные камни; диагноз подтверждается обнаружением кристаллов моноурата натрия |
| Хроническая болезнь почек | Снижение клубочковой фильтрации и канальцевой экскреции уратов | Обычно снижена или не соответствует степени гиперурикемии | Рост креатинина, снижение расчетной СКФ, альбуминурия или другие признаки нефропатии |
| Туберкулез | Не является типичным состоянием с усиленным пуриновым катаболизмом; изменения возможны вторично при поражении почек или терапии | Не имеет характерного повышения | Микобактериологическое подтверждение, специфические изменения мочи и визуализации |
| Инциденталома и остеопороз | Случайно выявленное образование или снижение костной массы сами по себе не усиливают продукцию уратов | Специфического повышения не ожидается | Оцениваются гормональная активность образования, минеральная плотность кости и причины вторичного остеопороза |
При подозрении на избыточное образование уратов определяют мочевую кислоту в суточной моче одновременно с ее концентрацией в сыворотке и расчетной СКФ. Для профилактики осложнений при высоком риске цитолиза применяют адекватную гидратацию, аллопуринол или расбуриказу по клиническим показаниям. У пациентов с миелопролиферативным заболеванием контроль мочевой кислоты дополняют оценкой ЛДГ, калия, фосфата, кальция и функции почек. Таким образом, именно повышенный клеточный оборот при миелоидной неоплазии объясняет характерную гиперпродукцию и усиленное выведение мочевой кислоты.