2) тотальная безболевая с бесформенными сгустками
3) тотальная постболевая (+)
4) инициальная с червеобразными сгустками
Постболевая макрогематурия — появление видимой примеси крови в моче после приступа почечной колики — типична для травматизации слизистой оболочки мочевых путей конкрементом. Во время продвижения камня возникают спазм гладкой мускулатуры, повышение внутрилоханочного давления и повреждение сосудов слизистой оболочки лоханки или мочеточника. После ослабления обструкции и восстановления пассажа мочи кровь вымывается, поэтому гематурия может становиться заметной именно после стихания боли.
Для источника кровотечения в верхних мочевых путях характерна тотальная гематурия: моча окрашена равномерно на протяжении всего мочеиспускания. В отличие от инициальной или терминальной гематурии, которая чаще указывает на поражение уретры или мочевого пузыря, тотальная форма отражает поступление крови выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. Временная связь с типичным приступом колики имеет важное диагностическое значение, хотя отсутствие макрогематурии не исключает мочекаменную болезнь.
| Признак | Наиболее вероятный источник или состояние | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гематурия после приступа интенсивной боли | Конкремент мочеточника или лоханки | Связана с травмой слизистой и последующим восстановлением оттока мочи; характерна для почечной колики |
| Тотальная гематурия | Поражение почки, лоханки, мочеточника или мочевого пузыря | Кровь присутствует в первой, средней и конечной порциях мочи; сама по себе не локализует источник точно |
| Инициальная гематурия | Уретрит, травма или опухоль переднего отдела уретры | Кровь преимущественно в начале мочеиспускания |
| Терминальная гематурия | Поражение шейки мочевого пузыря или задней уретры | Кровь появляется в конце мочеиспускания, нередко сопровождается императивными позывами и дизурией |
| Безболевая тотальная гематурия со сгустками | Опухоль почки, мочевого пузыря или верхних мочевых путей | Рассматривается как потенциально опухолевый симптом до исключения новообразования |
| Червеобразные сгустки | Кровотечение из верхних мочевых путей | Сгустки приобретают форму мочеточника; возможны при выраженном кровотечении из почки или лоханки |
| Дисморфные эритроциты, протеинурия, эритроцитарные цилиндры | Гломерулярное поражение почек | Указывают преимущественно на нефритический или иной клубочковый процесс, а не на механическую травму камнем |
При сочетании колики и макрогематурии необходимы общий анализ мочи с микроскопией осадка, оценка функции почек и визуализация мочевых путей. Методом выбора для подтверждения уретеролитиаза у большинства взрослых является низкодозовая бесконтрастная КТ, а ультразвуковое исследование особенно важно при беременности и необходимости исключить гидронефроз. Лихорадка, пиурия, анурия или нарастающая почечная недостаточность требуют неотложной оценки, поскольку могут свидетельствовать об инфицированной обструкции. Даже при типичной колике сохраняющаяся или рецидивирующая безболевая макрогематурия требует исключения опухоли мочевых путей.