2) терапия антиандрогенами
3) хирургическая кастрация (+)
4) максимальная андрогенная блокада
Хирургическая кастрация, то есть двусторонняя орхэктомия, традиционно рассматривается как эталонный способ андрогенной депривации при распространённом раке предстательной железы. Удаление яичек устраняет основной источник тестостерона и быстро снижает его концентрацию до кастрационного уровня. Поскольку пролиферация опухолевых клеток во многом поддерживается активацией андрогенного рецептора, подавление синтеза тестостерона приводит к уменьшению опухолевой массы, снижению уровня ПСА и регрессу гормонозависимых симптомов.
Преимущество орхэктомии заключается в быстром, надёжном и постоянном подавлении продукции тестостерона; необходимость регулярного введения препаратов отсутствует. В качестве критерия адекватной кастрации используют достижение сывороточного тестостерона менее 50 нг/дл, а в современных рекомендациях предпочтительным считается уровень менее 20 нг/дл. Фармакологическая кастрация агонистами или антагонистами ГнРГ обеспечивает сопоставимое подавление андрогенов и сегодня применяется чаще, однако в классической формулировке тестового задания именно хирургическая кастрация является золотым стандартом гормональной терапии.
Антиандрогены блокируют андрогенный рецептор, но при монотерапии не устраняют выработку тестостерона и потому не являются эквивалентом хирургической кастрации. Максимальная андрогенная блокада сочетает кастрацию с антиандрогеном и может использоваться в отдельных клинических ситуациях, однако не является самостоятельным базовым методом. Таксаны относятся к цитотоксической химиотерапии и не относятся к гормональной терапии.
| Подход | Механизм | Влияние на тестостерон | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Двусторонняя орхэктомия | Удаление основного источника андрогенов — яичек | Быстрое и постоянное снижение до кастрационного уровня | Эталонный метод хирургической андрогенной депривации; необратим |
| Агонисты ГнРГ | После начальной стимуляции вызывают десенситизацию гипофиза и подавление ЛГ | Снижение после возможного кратковременного всплеска тестостерона | Фармакологическая кастрация; при высоком риске симптомного прогрессирования требуется профилактика flare-эффекта |
| Антагонисты ГнРГ | Непосредственно блокируют рецепторы ГнРГ в гипофизе | Быстрое снижение без начального подъёма тестостерона | Фармакологическая кастрация, особенно полезная при риске осложнений от гормонального всплеска |
| Антиандрогены | Конкурентная или непосредственная блокада андрогенного рецептора | Обычно не подавляют синтез тестостерона | Применяются в комбинациях или при специфических показаниях; монотерапия не равнозначна кастрации |
| Максимальная андрогенная блокада | Сочетание кастрации с блокадой андрогенного рецептора | Кастрационный уровень сохраняется | Комбинированная стратегия; дополнительная эффективность и токсичность оцениваются индивидуально |
| Таксаны | Нарушают микротрубочковый аппарат и деление клеток | Не являются методом подавления тестостерона | Цитотоксическая химиотерапия, а не гормональная терапия |
Хирургическая кастрация особенно актуальна при метастатическом и некоторых вариантах местно-распространённого рака предстательной железы, когда требуется быстрое подавление андрогенной стимуляции. Её основные недостатки — необратимость и проявления гипогонадизма, включая приливы, снижение либидо, потерю костной массы и метаболические нарушения. При выборе метода необходимо контролировать ПСА и сывороточный тестостерон, оценивая достижение и поддержание кастрационного уровня.