2) HIFU-
3) лучевой
4) гормональной (+)
Стадия M1b при раке предстательной железы означает наличие отдалённых метастазов в костях. Это системный распространённый процесс, поэтому основой лечения становится воздействие на весь организм, а не только на первичную опухоль. Опухолевые клетки рака простаты обычно сохраняют зависимость от андрогенной стимуляции: тестостерон и дигидротестостерон активируют андрогенные рецепторы и поддерживают их пролиферацию.
Гормональная терапия направлена на подавление андрогенного сигнала. Андрогенная депривация достигается хирургической кастрацией либо медикаментозно с помощью агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона; при необходимости лечение усиливают ингибиторами андрогенного рецептора или синтеза андрогенов. В современной практике у большинства пациентов с метастатическим гормоночувствительным раком простаты применяют не только монотерапию депривацией андрогенов, а её комбинацию с абиратероном, энзалутамидом, апалутамидом, даролутамидом и/или доцетакселом с учётом распространённости заболевания и общего состояния.
Лучевая терапия при M1b имеет преимущественно паллиативное значение — используется для купирования боли, профилактики патологического перелома или компрессии спинного мозга, а у отдельных пациентов с небольшим объёмом метастазов может дополнять системное лечение. HIFU воздействует локально на ткань простаты и не контролирует костные метастазы, поэтому не может быть самостоятельной оптимальной тактикой при M1b. Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип лечения метастатического процесса: первичной является системная гормональная терапия с последующей лекарственной интенсификацией по показаниям.
| Критерий | Характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| M1a | Метастазы в нерегионарных лимфатических узлах | Требует системного лечения; локальная терапия простаты не является достаточной |
| M1b | Костные метастазы, часто в позвоночнике, тазу, рёбрах и костях конечностей | Показана андрогенная депривация как основа лечения, обычно с лекарственной интенсификацией |
| M1c | Метастазы в других органах, например в печени, лёгких или головном мозге | Необходима системная противоопухолевая терапия с оценкой соматического статуса и опухолевой нагрузки |
| Медикаментозная кастрация | Агонисты или антагонисты ГнРГ снижают продукцию тестостерона в яичках | Базовый метод гормонального лечения; при назначении агонистов учитывают начальный тестостероновый всплеск |
| Ингибирование андрогенного рецептора или синтеза андрогенов | Энзалутамид, апалутамид, даролутамид или абиратерон усиливают эффект андрогенной депривации | Позволяет повысить контроль заболевания и отсрочить развитие кастрационной резистентности |
| Лучевая терапия костных очагов | Локальное воздействие на болезненный или угрожающий осложнениями метастаз | Паллиативное или профилактическое дополнение, но не замена системной гормональной терапии |
Костные метастазы подтверждают методами радионуклидной визуализации, КТ, МРТ или ПСМА-ПЭТ/КТ с учётом клинической ситуации. У пациентов с болью в спине необходимо исключать эпидуральное распространение и компрессию спинного мозга. Для профилактики скелетных осложнений дополнительно оценивают минеральную плотность кости, риск переломов и показания к костно-модифицирующей терапии. Контроль эффективности включает оценку уровня ПСА, тестостерона, симптомов и данных визуализации.