2) печени
3) поджелудочной железы
4) почки (+)
Классическая триада при раке почки включает боль в пояснично-боковой области, макрогематурию и пальпируемое опухолевидное образование. Она наблюдается относительно редко и обычно свидетельствует о значительном размере опухоли или местно-распространённом процессе. Макрогематурия возникает при прорастании опухолью чашечно-лоханочной системы и повреждении сосудов, боль — вследствие растяжения почечной капсулы, кровоизлияния в опухоль, обструкции мочевых путей либо вовлечения соседних тканей, а пальпируемая масса формируется при выраженном увеличении почки.
Наиболее характерным заболеванием является почечно-клеточный рак. Отсутствие полной триады не исключает опухоль: в настоящее время большинство случаев выявляют случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии ещё до появления классических симптомов. Основной диагностический критерий — солидное объёмное образование почки с патологическим контрастным усилением; для оценки распространённости используют мультифазную КТ или МРТ, включая исследование почечной и нижней полой вен, лимфатических узлов и отдалённых органов.
Сочетание макрогематурии с болью в боку и увеличенной почкой существенно сужает дифференциальный ряд. Опухоли желудка, печени и поджелудочной железы могут вызывать боль или пальпируемое образование, но обычно не объясняют кровотечение из мочевых путей. При любой видимой гематурии требуется исключить также уротелиальную опухоль верхних мочевых путей, мочекаменную болезнь и инфекционно-воспалительные заболевания.
| Признак или состояние | Патофизиологическое значение | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Макрогематурия | Повреждение сосудов и чашечно-лоханочной системы опухолью; возможны сгустки | Общий анализ мочи, микроскопия осадка, КТ с выделительной фазой; при необходимости цистоскопия |
| Боль в боку или пояснице | Растяжение почечной капсулы, кровоизлияние, обструкция мочевых путей или инвазия окружающих тканей | УЗИ и КТ позволяют отличить опухолевый процесс от конкремента и воспаления |
| Пальпируемое образование | Обычно отражает крупную опухоль, экзофитный рост или выраженное увеличение почки | УЗИ определяет наличие массы, КТ/МРТ уточняют её размеры, локализацию и распространённость |
| Типичный признак почечно-клеточного рака | Солидный узел с неоднородной структурой, некрозом или кровоизлияниями и контрастным усилением | Мультифазная КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства |
| Инвазия венозной системы | Опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене указывает на местное распространение | Венозная фаза КТ/МРТ; обязательна оценка перед планированием операции |
| Уротелиальная карцинома верхних мочевых путей | Также может вызывать макрогематурию, но чаще выглядит как дефект наполнения или инфильтративное утолщение стенки лоханки/мочеточника | КТ-урография, цитологическое исследование мочи, уретероскопия с биопсией |
| Мочекаменная болезнь и пиелонефрит | Вызывают боль и гематурию, но пальпируемая опухолевая масса для них нехарактерна | Нативная КТ при подозрении на камень, анализы мочи и посев при признаках инфекции |
Выраженность симптомов не позволяет самостоятельно определить стадию заболевания, поэтому необходима полноценная визуализация и стадирование по системе TNM. При локализованном раке основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли: органосохраняющая резекция предпочтительна при технической возможности, а радикальная нефрэктомия применяется при больших или неблагоприятно расположенных образованиях. При местно-распространённом и метастатическом процессе лечение дополняют современными иммунными и таргетными препаратами. Видимая гематурия в сочетании с объёмным образованием требует срочного направления к урологу.