2) луковичный
3) головчатый
4) пенильный
При переломах костей таза повреждается преимущественно задняя уретра, наиболее уязвимым участком которой является мембранозный отдел, особенно зона простатомембранозного перехода. Этот сегмент относительно фиксирован к окружающим структурам и связан с наружным сфинктером, тогда как простата и передние отделы уретры могут смещаться при травме. Возникающие при этом растяжение и сдвиг приводят к частичному или полному разрыву уретры, а последующее заживление сопровождается рубцеванием и формированием стриктуры.
Клинически повреждение задней уретры следует предполагать при невозможности самостоятельного мочеиспускания, выделении крови из наружного отверстия уретры, гематоме промежности или высоком стоянии предстательной железы при пальцевом исследовании. Основным методом подтверждения является ретроградная уретрография, позволяющая определить наличие экстравазации контраста, протяжённость дефекта и степень нарушения проходимости. При подозрении на травму уретры недопустимы многократные попытки слепой катетеризации до выполнения визуализации.
| Отдел или клиническая ситуация | Типичный механизм повреждения | Характерные признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|---|
| Мембранозный отдел | Перелом таза, вертикальное или ротационное смещение тазовых структур | Разрыв задней уретры, задержка мочи, кровь из меатуса, гематома промежности | Наиболее типичная локализация посттравматической стриктуры; необходима ретроградная уретрография |
| Луковичный отдел | Удар промежностью о твёрдую поверхность, так называемая straddle-травма | Выраженная гематома промежности и мошонки, экстравазация мочи в поверхностные ткани | Чаще передняя уретральная травма; локализация не является характерной для перелома таза |
| Пенильный отдел | Проникающая травма, перелом полового члена, инструментальное повреждение | Локальная боль, отёк, гематома полового члена, возможная уретроррагия | Повреждение обычно ограничено передней уретрой; тактика определяется видом травмы |
| Головчатый отдел и ладьевидная ямка | Катетеризация, эндоскопические вмешательства, воспалительные заболевания меатуса | Ослабление струи, расщепление струи, сужение наружного отверстия | Не связаны типично с переломом таза; стриктура часто имеет короткую дистальную локализацию |
| Ретроградная уретрография | Введение контраста через наружное отверстие уретры | Экстравазация контраста, обрыв контрастирования, сужение просвета | Метод выбора для первичной оценки целостности уретры до катетеризации |
| Острая травма с нарушением оттока мочи | Полный или значимый разрыв задней уретры | Острая задержка мочи, нарастающая боль и надлобковое переполнение мочевого пузыря | Обычно требуется отведение мочи надлобковой цистостомой; реконструктивную операцию планируют после оценки дефекта |
Посттравматическая стриктура после перелома таза нередко бывает протяжённой и облитерирующей, поскольку формируется в зоне рубцового сращения концов повреждённой задней уретры. После стабилизации состояния оценивают длину и степень сужения с помощью уретрографии, уретроскопии и, при необходимости, комбинированных методов визуализации. Оптимальным методом лечения сформированной облитерирующей стриктуры во многих случаях является отсроченная анастомотическая уретропластика. Бужирование или повторные эндоскопические рассечения при протяжённом рубцовом дефекте часто дают лишь временный эффект и сопровождаются высоким риском рецидива.