2) пункционная нефростомия
3) пункционная цистостомия
4) пункционная уретеростомия
Внутренним дренированием верхних мочевых путей при обструктивном пиелонефрите является установка мочеточникового стента, чаще всего самофиксирующегося стента типа double J . Его проксимальный конец располагается в чашечно-лоханочной системе почки, дистальный — в мочевом пузыре, благодаря чему моча отводится в естественном направлении в обход участка обструкции. Это восстанавливает пассаж мочи, снижает внутрилоханочное давление и способствует санации инфицированной мочевой системы.
Обструктивный пиелонефрит относится к неотложным состояниям: сочетание инфекции и нарушения оттока мочи повышает риск уросепсиса, поэтому декомпрессия должна выполняться без промедления одновременно с антибактериальной терапией и коррекцией нарушений гомеостаза. Уретеральное стентирование является внутренним способом декомпрессии, поскольку дренаж не выходит через кожу. Возможность его проведения зависит от проходимости мочеточника, уровня и причины обструкции, выраженности воспаления и анатомических условий.
Пункционная нефростомия также эффективно дренирует чашечно-лоханочную систему, однако относится к наружному дренированию: моча отводится через нефростомический катетер в мочеприёмник. Пункционная цистостомия обеспечивает отведение мочи из мочевого пузыря и применяется при обструкции нижних мочевых путей, но не устраняет блок на уровне мочеточника или лоханки. После купирования инфекции выполняют окончательное лечение причины обструкции — удаление конкремента, рассечение стриктуры, коррекцию опухолевого или иного препятствия.
| Метод | Тип дренирования | Путь отведения мочи | Основная роль при обструктивном пиелонефрите |
|---|---|---|---|
| Мочеточниковый стент | Внутренний | Почка — мочеточник — мочевой пузырь | Декомпрессия ВМП в обход препятствия без наружного мочеприёмника |
| Пункционная нефростомия | Наружный | Чашечно-лоханочная система — катетер — мочеприёмник | Альтернативная или экстренная декомпрессия при невозможности стентирования |
| Пункционная цистостомия | Наружный | Мочевой пузырь — надлобковый катетер — мочеприёмник | Отведение мочи при инфравезикальной обструкции; ВМП непосредственно не дренирует |
| Уретеростомия | Наружный или хирургический вариант отведения | Мочеточник — сформированная стома — мочеприёмник | Специальный метод деривации, не являющийся стандартным внутренним дренированием ВМП |
| Ключевой критерий внутреннего дренирования | — | Отсутствие выхода дренажа через кожу | Моча поступает в мочевой пузырь по стенту или иному внутреннему проводнику |
| Тактика после стабилизации | — | Сохранение временного дренажа до санации инфекции | Устранение первопричины обструкции после купирования воспаления |
Выбор между стентированием и нефростомией определяется клинической ситуацией и технической выполнимостью вмешательства. При тяжёлом септическом состоянии, полной обструкции или невозможности провести стент предпочтение может быть отдано чрескожной нефростомии. Независимо от способа дренирования, недопустимо ограничиваться только антибиотикотерапией при сохраняющемся нарушении оттока мочи. Стентирование считается правильным ответом, поскольку обеспечивает именно внутреннюю декомпрессию верхних мочевых путей.