2) интрамуральном отделе
3) верхней трети
4) средней трети
Ятрогенное повреждение мочеточника чаще возникает в нижней трети, особенно при гинекологических операциях на органах малого таза, кесаревом сечении, колоректальных и сосудистых вмешательствах. Дистальный отдел мочеточника проходит в непосредственной близости от маточной артерии, кардинальной связки, шейки матки, влагалища и боковой стенки мочевого пузыря; поэтому он может быть случайно перевязан, пересечён, клипирован, перегнут или повреждён электрохирургическим воздействием. Дополнительную роль играет относительно ограниченная подвижность этого сегмента и риск нарушения его кровоснабжения.
Повреждение нередко распознаётся не сразу. Наиболее характерны боль в пояснице или нижней части живота, лихорадка, мочевой затёк, нарастающий гидронефроз, повышение креатинина, а при сообщении с влагалищем — постоянное выделение мочи при сохранённом самостоятельном мочеиспускании. Оптимальным методом подтверждения является КТ-урография с экскреторной фазой; при неясной картине или необходимости уточнить уровень дефекта выполняют ретроградную пиелографию. При интраоперационном выявлении предпочтительны немедленная визуализация повреждения и восстановление непрерывности мочеточника с установкой внутреннего стента.
| Участок мочеточника | Типичная причина уязвимости | Основные варианты повреждения | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Нижняя треть | Близость к маточной артерии, кардинальной связке, влагалищу и мочевому пузырю | Перевязка, пересечение, клипирование, термическое повреждение, ишемия | КТ-урография или ретроградная пиелография; часто требуется уретероцистонеостомия, при натяжении — операция Боари или psoas-hitch |
| Интрамуральный отдел | Прохождение мочеточника в стенке мочевого пузыря | Повреждение при операциях на мочевом пузыре, эндоскопических вмешательствах, грубом рассечении уретерального устья | Нарушение оттока мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс или подтекание; возможна эндоскопическая установка стента либо реимплантация |
| Средняя треть | Меньшая концентрация крупных хирургических ориентиров малого таза | Тракция, пересечение, повреждение при ретроперитонеальных и колоректальных операциях | При коротком дефекте выполняют уретероуретероанастомоз на стенте; важны сохранение кровоснабжения и отсутствие натяжения |
| Верхняя треть | Риск при операциях на почке, верхних отделах забрюшинного пространства и крупных сосудах | Тракционное или инструментальное повреждение, девascularизация, нарушение оттока в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента | Выбор реконструкции зависит от уровня и протяжённости дефекта; возможны уретероуретероанастомоз или пиелоуретеропластика |
| Позднее выявленное повреждение | Отсутствие визуального распознавания во время операции | Мочевая экстравазация, формирование уриномы, стриктуры, мочевого свища и вторичного гидронефроза | Подозрение вызывают лихорадка, боль, анурия, рост креатинина или постоянная влагалищная утечка мочи |
| Интраоперационно распознанный дефект | Прямая ревизия мочеточника во время вмешательства | Полный или частичный разрыв, лигирование либо термическое поражение стенки | Рассечение нежизнеспособных тканей, герметичное сопоставление слизистой и мышечных слоёв, стентирование и дренирование |
При подозрении на повреждение необходимо восстановить отток мочи и одновременно оценить жизнеспособность стенки мочеточника. Простое снятие лигатуры эффективно только при раннем распознавании и отсутствии ишемии или дефекта стенки. При отсроченной диагностике сначала устраняют обструкцию и ограничивают мочевой затёк с помощью стентирования или нефростомии, а реконструкцию выполняют после стабилизации воспалительных изменений. Основная цель лечения — сохранить функцию почки, предупредить стриктуру и восстановить беспрепятственный пассаж мочи.