2) цветового допплеровского картирования
3) постоянно-волнового допплеровского картирования (+)
4) импульсно-волнового допплеровского картирования
Для количественной оценки клапанного стеноза легочной артерии используют постоянно-волновой допплер. Метод регистрирует максимальную скорость кровотока через суженный клапан, даже если она превышает пределы измерения импульсно-волнового режима. По пиковой скорости рассчитывают пиковый мгновенный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией по модифицированному уравнению Бернулли: ΔP = 4V2, где V — максимальная скорость струи в м/с.
Для получения достоверного результата ультразвуковой луч максимально совмещают с направлением струи и исследуют несколько акустических позиций, поскольку даже небольшой угол между лучом и потоком приводит к занижению скорости. Импульсно-волновой допплер позволяет определить локализацию ускорения кровотока, но при высоких скоростях возникает алиасинг, поэтому он непригоден для точного измерения выраженности стеноза. Цветовое допплеровское картирование выявляет турбулентную струю и помогает навести спектральный допплер, а М-режим преимущественно оценивает движение и морфологию клапана.
Степень клапанного стеноза определяют по пиковой скорости и рассчитанному пиковому градиенту, учитывая зависимость этих показателей от объема кровотока. При снижении сердечного выброса градиент может быть относительно небольшим даже при значимом анатомическом сужении, поэтому заключение дополняют оценкой строения клапана, размеров и функции правого желудочка, а также состояния выносящего тракта.
| Показатель или метод | Диагностическое значение | Основное ограничение |
|---|---|---|
| Постоянно-волновой допплер | Измеряет максимальную скорость стенотической струи и позволяет рассчитать пиковый градиент давления | Не определяет точную глубину, на которой сформирована максимальная скорость; требуется правильное выравнивание луча с потоком |
| Импульсно-волновой допплер | Локализует участок ускорения кровотока при последовательном перемещении контрольного объема | При высоких скоростях возникает алиасинг, поэтому количественная оценка тяжелого стеноза ограничена |
| Цветовое допплеровское картирование | Показывает направление струи, турбулентность и ориентировочную зону ускорения; используется для наведения спектрального допплера | Не обеспечивает надежного измерения максимальной скорости и градиента |
| М-режим и двумерная эхокардиография | Оценивают подвижность, утолщение и дисплазию створок, размеры правого желудочка и сопутствующие изменения | Морфологические признаки не позволяют непосредственно измерить гемодинамическую тяжесть стеноза |
| Легкий стеноз | Пиковая скорость менее 3,0 м/с; пиковый мгновенный градиент менее 36 мм рт. ст. | Оценка должна учитывать объем потока и наличие препятствия в выносящем тракте |
| Умеренный стеноз | Пиковая скорость 3,0–4,0 м/с; пиковый мгновенный градиент 36–64 мм рт. ст. | Необходима комплексная оценка функции правого желудочка и клапанной морфологии |
| Тяжелый стеноз | Пиковая скорость более 4,0 м/с; пиковый мгновенный градиент более 64 мм рт. ст. | Высокие значения требуют исключения подклапанной или надклапанной обструкции и подтверждения корректности измерения |
Градиент, рассчитанный по допплеровской скорости, является гемодинамическим, а не прямым анатомическим измерением степени сужения. Поэтому при несоответствии скорости, градиента и клинических данных необходима повторная оценка направления потока и альтернативных уровней обструкции. Решение о вмешательстве принимают по совокупности симптомов, градиента, функции правого желудочка и анатомии клапана.