2) отрыв протеза
3) тромбоз протеза
4) паннус
Наиболее частой причиной поздней дисфункции биологического клапанного протеза является структурная дегенерация его створок. Она включает прогрессирующее отложение кальция, фиброз, утолщение, снижение подвижности и разрыв створок. В результате формируются протезный стеноз, регургитация или их сочетание. Риск возрастает с увеличением срока имплантации, при наличии хронической почечной недостаточности, нарушений кальций-фосфорного обмена и других факторов ускоренного кальциноза.
Клинически дегенеративное поражение обычно проявляется постепенно нарастающей одышкой, снижением толерантности к нагрузке, утомляемостью, признаками сердечной недостаточности или появлением нового патологического шума. Основной метод диагностики — трансторакальная эхокардиография: выявляют утолщение и кальцинацию створок, ограничение их раскрытия, повышение транспротезного градиента, уменьшение эффективной площади отверстия либо появление патологической регургитации. При недостаточной визуализации применяют чреспищеводную эхокардиографию, а для оценки кальциноза и тромбоза — компьютерную томографию.
Тромбоз биопротеза возможен, особенно в ранние сроки после имплантации, при фибрилляции предсердий, низком потоке или отмене антикоагулянтной терапии, но в целом встречается реже, чем структурная дегенерация. Паннус представляет собой разрастание фиброзной ткани, чаще ограничивающее движение механического клапана, а отрыв протеза связан с дегисценцией швов, параклапанной регургитацией и нередко инфекционным эндокардитом. Эти состояния требуют дифференциации, поскольку тактика лечения различается.
| Причина дисфункции | Типичный механизм и сроки | Основные эхокардиографические признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Дегенеративные изменения створок | Кальциноз, фиброз, утолщение и разрыв створок; чаще позднее осложнение | Ограничение подвижности, повышение градиента, уменьшение площади отверстия, центральная или смешанная регургитация | Постепенное развитие; кальцинаты и морфологические изменения створок подтверждаются при ЭхоКГ и КТ |
| Тромбоз протеза | Формирование тромботических масс в условиях низкого потока или гиперкоагуляции; возможен в раннем послеоперационном периоде | Мягкие подвижные или фиксированные массы, внезапное нарастание градиента, ограничение раскрытия створок | Нередко быстрое начало; при КТ тромб имеет меньшую плотность, чем кальцинат, возможна регрессия на фоне антикоагуляции |
| Паннус | Медленное разрастание фиброзной ткани вокруг протеза, чаще при механических клапанах | Плотное неподвижное образование в области швейного кольца, постепенное уменьшение эффективного отверстия | Медленное прогрессирование, отсутствие признаков активной инфекции; ткань обычно располагается по периферии протеза |
| Отрыв или дегисценция протеза | Несостоятельность фиксирующих швов, чаще при эндокардите, выраженном кальцинозе или технических осложнениях | Параклапанная регургитация, патологическая подвижность протеза, раскачивание швейного кольца, фистулы | Острое ухудшение, новый шум, гемолиз или лихорадка; особенно информативна чреспищеводная ЭхоКГ |
| Инфекционный эндокардит протеза | Инфекция створок или швейного кольца с разрушением тканей | Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, новая регургитация, дегисценция | Лихорадка и положительные посевы крови поддерживают диагноз; возможна вторичная дисфункция протеза |
| Гемодинамически значимая дисфункция | Стеноз, регургитация или сочетанное поражение независимо от причины | Рост транспротезного градиента, снижение DVI и эффективной площади, увеличение регургитационного объёма | Оценивается в динамике с учётом исходных послеоперационных показателей и типа протеза |
Структурная дегенерация биопротеза является основанием для регулярного эхокардиографического наблюдения, даже при отсутствии жалоб. Оценивать следует не только абсолютный градиент, но и его изменение по сравнению с предыдущими исследованиями. При выраженном стенозе или регургитации с клиническими проявлениями рассматривают повторное хирургическое вмешательство или транскатетерную имплантацию клапана в клапан. Выбор метода зависит от анатомии, риска операции, возраста пациента и состояния протеза.