2) увеличением левого предсердия
3) расширением ствола легочной артерии (+)
4) увеличением левого желудочка
Клапанный стеноз легочной артерии формирует высокоскоростную турбулентную струю, направленную из правого желудочка в ствол легочной артерии. Ударное воздействие этой струи на сосудистую стенку и перераспределение напряжения в ней приводят к постстенотической дилатации — расширению ствола, а иногда и левой ветви легочной артерии. Этот признак особенно характерен для изолированного клапанного варианта порока и хорошо определяется при эхокардиографии.
При ультразвуковом исследовании одновременно выявляют утолщение или куполообразное систолическое выбухание створок, ограничение их раскрытия и локальное ускорение кровотока непосредственно на уровне клапана. Степень обструкции оценивают методом непрерывноволновой допплерографии по максимальной скорости потока и пиковому градиенту давления, рассчитываемому по упрощенному уравнению Бернулли. Перегрузка давлением вызывает гипертрофию правого желудочка, однако выраженное увеличение его полости обычно развивается при тяжелом стенозе, декомпенсации или сопутствующей недостаточности клапана и поэтому менее постоянно, чем постстенотическое расширение легочного ствола.
| Диагностический критерий | Эхокардиографический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Морфология клапана | Утолщенные створки с ограниченным расхождением и куполообразным выбуханием в систолу | Подтверждает клапанный уровень обструкции |
| Цветовое допплеровское картирование | Мозаичный турбулентный поток начинается непосредственно у легочного клапана | Позволяет отличить клапанный стеноз от подклапанной и надклапанной обструкции |
| Легкая степень | Максимальная скорость менее 3 м/с, пиковый градиент менее 36 мм рт. ст. | Обычно не сопровождается значимой гемодинамической перегрузкой |
| Умеренная степень | Максимальная скорость 3–4 м/с, пиковый градиент 36–64 мм рт. ст. | Требует динамической оценки состояния правого желудочка |
| Тяжелая степень | Максимальная скорость более 4 м/с, пиковый градиент более 64 мм рт. ст. | Сопровождается выраженной перегрузкой правого желудочка давлением |
| Постстенотические изменения | Расширение ствола легочной артерии дистальнее суженного клапана | Характерный вторичный признак клапанного стеноза |
| Изменения правого желудочка | Гипертрофия стенок, при декомпенсации — дилатация и снижение систолической функции | Отражают длительность и гемодинамическую тяжесть обструкции |
Диаметр ствола легочной артерии следует оценивать в парастернальной позиции по короткой оси с учетом возраста и площади поверхности тела пациента. Отсутствие выраженной дилатации не исключает порок, особенно у новорожденных с критическим стенозом или при дисплазии клапана. Заключение о тяжести заболевания должно основываться не на одном анатомическом признаке, а на совокупности морфологии клапана, допплеровских показателей и состояния правого желудочка. При умеренной и тяжелой обструкции также оценивают трикуспидальную регургитацию, межпредсердные сообщения и направление шунтирования крови.