2) вирусный миокардит (+)
3) недостаточность МК
4) инфаркт миокарда
В классической учебной классификации наиболее частым предполагаемым пусковым фактором идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) считается вирусный миокардит. Вирусная инфекция вызывает воспалительное повреждение кардиомиоцитов, их некроз и последующее формирование интерстициального фиброза. При неполном восстановлении миокарда развивается ремоделирование сердца: расширяются полости, снижается сократимость левого желудочка, формируется хроническая сердечная недостаточность.
Термин идиопатическая означает отсутствие установленной причины после исключения ишемической болезни сердца, значимой клапанной патологии, артериальной гипертензии, токсических, метаболических и генетических факторов. Поэтому вирусный миокардит в данном контексте рассматривается как наиболее вероятная, но не всегда доказуемая причина. Для постмиокардитической ДКМП характерны дилатация камер сердца и сниженная фракция выброса при отсутствии коронарного объяснения; при магнитно-резонансной томографии могут выявляться отёк и неишемический паттерн позднего контрастирования — преимущественно субэпикардиальный или среднеполосный.
Ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда приводят к ишемической кардиомиопатии, а не к идиопатической ДКМП, если причинная связь подтверждена. Недостаточность митрального клапана вызывает объёмную перегрузку и вторичную дилатацию левого желудочка, поэтому также относится к вторичным формам. Клинически постмиокардитическое поражение может проявляться одышкой, снижением толерантности к нагрузке, отёками, нарушениями ритма и внезапными синкопальными состояниями.
| Возможная причина дилатации и систолической дисфункции | Ключевые признаки | Подтверждающие исследования |
|---|---|---|
| Поствирусный миокардит | Связь с инфекцией, аритмии, признаки воспалительного поражения миокарда; возможный переход в ДКМП | МРТ сердца: отёк, субэпикардиальное или среднеполосное позднее контрастирование; исключение коронарной болезни |
| Ишемическая кардиомиопатия | Стенокардия, факторы риска атеросклероза, регионарные нарушения сократимости | Коронарография или КТ-ангиография; МРТ с субэндокардиальным или трансмуральным ишемическим рубцом |
| Постинфарктное ремоделирование | Анамнез инфаркта, рубцовая акинезия или дискинезия, локальное истончение стенки | ЭКГ, эхокардиография, МРТ с зоной некроза и фиброза в бассейне коронарной артерии |
| Митральная регургитация | Объёмная перегрузка, увеличение левого предсердия, систолический шум на верхушке | ЭхоКГ с оценкой площади и объёма регургитации, размеров камер и давления в лёгочной артерии |
| Генетическая ДКМП | Семейные случаи, раннее начало, желудочковые аритмии или нарушения проводимости | Семейный анамнез, генетическое тестирование, обследование родственников первой линии |
| Токсическая или метаболическая кардиомиопатия | Воздействие алкоголя, антрациклинов, кокаина; эндокринные или нутритивные нарушения | Анамнез, биохимические и гормональные исследования, оценка функции щитовидной железы |
| Тахикардитическая кардиомиопатия | Длительная тахиаритмия, несоответствие выраженности дисфункции структурным изменениям | Холтеровское мониторирование; улучшение функции после контроля частоты или восстановления ритма |
Диагноз ДКМП устанавливают при дилатации и снижении систолической функции желудочка, не объясняемых аномальной нагрузкой или ишемическим повреждением. Эхокардиография является основным методом оценки размеров камер, фракции выброса и клапанного аппарата. МРТ сердца особенно важна для подтверждения воспалительного или рубцового поражения и дифференциации ишемического и неишемического типов повреждения. Лечение включает терапию сердечной недостаточности по фракции выброса, коррекцию аритмий и устранение установленной причины.