2) овальная ямка
3) левый желудочек
4) ушко левого предсердия (+)
Наиболее частая локализация внутрисердечного тромба при фибрилляции предсердий — ушко левого предсердия (УЛП), особенно при неклапанной форме аритмии. В норме сокращение левого предсердия и самого ушка способствует эффективному опорожнению его полости, а при фибрилляции предсердная систола утрачивается. В результате снижаются скорости кровотока, формируется застой и появляется спонтанное эхоконтрастирование — феномен дымки , отражающий агрегацию эритроцитов при замедленном кровотоке.
УЛП имеет сложное, часто многодольчатое строение, узкое устье и выраженную трабекулярность, поэтому является зоной локального стаза. На этом фоне реализуются компоненты триады Вирхова: застой крови, эндокардиальная дисфункция и гиперкоагуляция. Образовавшийся тромб может фрагментироваться и вызвать системную артериальную эмболию, прежде всего ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Основным методом исключения тромба в УЛП перед кардиоверсией и некоторыми инвазивными вмешательствами служит чреспищеводная эхокардиография. Прямым признаком является эхогенное образование, фиксированное к стенке или перемещающееся в полости ушка; косвенными признаками служат спонтанное эхоконтрастирование и сниженная пиковая скорость опорожнения УЛП, обычно менее 20–25 см/с. Трансторакальная эхокардиография может выявить последствия эмболии и факторы риска, но недостаточно надежна для визуализации самого ушка.
| Зона или признак | Типичная связь с фибрилляцией предсердий | Эхокардиографическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ушко левого предсердия | Наиболее частая зона тромбообразования | Тромботические массы, спонтанное эхоконтрастирование, низкая скорость опорожнения | Основной источник кардиоэмболического инсульта |
| Полость левого предсердия | Возможна при выраженной дилатации, длительной ФП или митральном стенозе | Пристеночный или свободно расположенный тромб, выраженная дымка | Указывает на значительный застой и высокий эмболический риск |
| Правое предсердие | Не является типичной локализацией тромбов при ФП | Тромб может быть связан с венозным катетером или мигрировать из вен нижних конечностей | Чаще свидетельствует о венозной тромбоэмболии, а не о ФП-ассоциированном стазе |
| Левый желудочек | Риск возрастает при инфаркте миокарда, аневризме и тяжелом снижении фракции выброса | Обычно верхушечный пристеночный тромб в зоне акинезии или дискинезии | Связан преимущественно с локальным нарушением сократимости желудочка |
| Спонтанное эхоконтрастирование | Маркер замедленного кровотока и тромбообразования | Дымчатая, подвижная эхогенность без четкой капсулы | Не равно сформированному тромбу, но повышает вероятность его наличия |
| Тромб и трабекулы УЛП | Требуют дифференциальной оценки | Тромб обычно имеет самостоятельную массу и фиксированное основание; трабекулы сохраняют анатомическую связь со стенкой | Ошибочная интерпретация может привести к неоправданной отмене кардиоверсии или вмешательства |
При обнаружении тромба плановую кардиоверсию откладывают и проводят антикоагулянтную терапию с последующей оценкой его регресса. Выбор и длительность антикоагуляции определяют с учетом риска инсульта, кровотечений, функции почек и наличия клапанной патологии. Отсутствие тромба по данным чреспищеводной эхокардиографии не устраняет необходимость профилактики тромбоэмболий при сохраняющемся высоком риске. Ультразвуковая оценка УЛП особенно важна перед восстановлением синусового ритма и при подозрении на кардиоэмболический источник инсульта.