2) плеврит
3) ОИМ
4) тампонада (+)
Тампонада сердца — угрожающее жизни осложнение перикардита, возникающее при накоплении выпота в полости перикарда и повышении внутриперикардиального давления. Сдавление камер сердца, прежде всего правых отделов, препятствует их диастолическому наполнению, уменьшает ударный и минутный выброс и может привести к обструктивному шоку. Тяжесть состояния определяется не только объемом жидкости, но и скоростью ее накопления: при остром процессе даже относительно небольшой выпот способен вызвать тампонаду.
Клинически возможны тахикардия, артериальная гипотензия, набухание яремных вен, глухость сердечных тонов и парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. Классическая триада Бека встречается не всегда, поэтому отсутствие одного из ее компонентов не исключает тампонаду. Основным методом подтверждения служит эхокардиография: выявляются перикардиальный выпот, диастолический коллапс правого желудочка или систолический коллапс правого предсердия, выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, расширение нижней полой вены со снижением ее коллапса на вдохе.
При гемодинамически значимой тампонаде требуется неотложное удаление жидкости — чаще эхоконтролируемая перикардиоцентеза с последующим лечением причины перикардита. При рецидивирующем выпоте, гнойном процессе, кровотечении или невозможности безопасной пункции может потребоваться хирургическое дренирование. Электрическая альтернация и низкий вольтаж на ЭКГ могут поддерживать диагноз, но не заменяют эхокардиографическую оценку.
| Критерий | Характеристика при тампонаде | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патогенез | Накопление выпота повышает внутриперикардиальное давление и ограничивает диастолическое наполнение сердца | Формируется обструктивный тип нарушения кровообращения |
| Гемодинамика | Снижение венозного возврата, ударного и минутного выброса; возможны гипотензия и признаки шока | Тяжесть определяется наличием компромисса кровообращения, а не только объемом выпота |
| Клинические признаки | Тахикардия, набухание яремных вен, глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс | Классическая триада Бека может быть неполной или отсутствовать |
| Эхокардиография | Коллапс правого предсердия в систолу, правого желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены | Наиболее информативное исследование для выявления гемодинамически значимого выпота |
| Дыхательная вариабельность кровотока | Выраженное изменение трансмитрального и транстрикуспидального потоков при дыхании | Отражает взаимозависимость наполнения желудочков при повышенном внутриперикардиальном давлении |
| ЭКГ | Низкий вольтаж комплексов QRS, иногда электрическая альтернация | Признаки могут поддерживать диагноз, но не являются достаточными для его подтверждения |
| Тактика лечения | Неотложная перикардиоцентеза или хирургическое дренирование при нестабильной гемодинамике | Медикаментозное лечение причины не должно задерживать декомпрессию сердца |
Тампонада отличается от простого перикардиального выпота развитием клинически значимого ограничения сердечного наполнения. При подозрении на это состояние эхокардиографию проводят экстренно, одновременно оценивая артериальное давление, венозный возврат и признаки шока. Быстрое распознавание осложнения особенно важно при остром перикардите, травме и подозрении на гемоперикард. Своевременная декомпрессия способна быстро восстановить сердечный выброс и предотвратить остановку кровообращения.