2) удлинение подклапанных структур
3) кальциноз створок
4) спаяние по комиссурам (+)
Спаяние створок митрального клапана по комиссурам является наиболее характерным морфологическим признаком ревматического поражения. Оно формируется вследствие повторных эпизодов иммуновоспалительного вальвулита с последующим фиброзом, утолщением и укорочением створок и подклапанного аппарата. Сращение комиссур уменьшает площадь митрального отверстия, придавая ему типичную щелевидную или рыбьеротовую форму, что лежит в основе развития ревматического митрального стеноза.
При эхокардиографии дополнительно выявляют ограничение подвижности краев створок, их утолщение, диастолическое куполообразное выбухание передней створки, утолщение и укорочение хорд. Дилатация фиброзного кольца и кальциноз могут встречаться при различных дегенеративных и вторичных поражениях клапана, поэтому не обладают достаточной специфичностью. Удлинение подклапанных структур, напротив, более характерно для миксоматозной дегенерации и пролапса, тогда как для ревматического процесса типичны их фиброзное укорочение и сращение.
| Состояние | Основные эхокардиографические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ревматическое поражение | Сращение комиссур, утолщение и ограничение подвижности створок, куполообразное выбухание передней створки, укорочение и сращение хорд | Комиссуральная фузия — наиболее специфичный признак ревматического митрального стеноза |
| Дегенеративный кальцифицирующий стеноз | Кальциноз фиброзного кольца и оснований створок, ограничение их раскрытия без типичного сращения комиссур | Позволяет отличать кальцинозный стеноз от классического ревматического |
| Миксоматозная дегенерация | Пролабирование створок, их избыток и утолщение, удлинение или разрыв хорд | Чаще приводит к митральной регургитации, а не к комиссуральному стенозу |
| Инфекционный эндокардит | Вегетации, перфорации, деструкция створок, абсцессы кольца | Острое деструктивное поражение без характерной равномерной комиссуральной фузии |
| Врожденный митральный стеноз | Аномальное строение клапана, парашютный клапан, единичная папиллярная мышца, дисплазия хорд | Анатомический дефект присутствует с рождения и не имеет типичной поствоспалительной морфологии |
| Ревматическая митральная регургитация | Ретракция и деформация створок, укорочение хорд, неполное смыкание | Может сочетаться со стенозом, но ключевым этиологическим маркером остается поствоспалительная деформация клапана |
Выраженность ревматического стеноза оценивают по площади митрального отверстия, среднему диастолическому градиенту и давлению в легочной артерии, учитывая частоту сердечных сокращений. Морфологическую пригодность клапана для баллонной митральной комиссуротомии определяют по степени утолщения и подвижности створок, состоянию комиссур, подклапанного аппарата и выраженности кальциноза. Наличие выраженного кальциноза, тромбоза левого предсердия или значимой митральной регургитации ограничивает возможность чрескожного вмешательства.