2) флоттирующие вегетации на элементах протеза, ограничивающие трансклапанный поток
3) появление абсцесса на месте прилегания сшития кольца клапана с АВ кольцом, и, как следствие, парапротезной недостаточности (+)
4) отрыв элемента клапана
При инфекционном эндокардите механического протеза наиболее характерным внутрисердечным осложнением является распространение инфекции за пределы клапанных створок в область фиброзного клапанного кольца. Формируется перианнулярный абсцесс с последующим разрушением тканей, расхождением швов и развитием парапротезной (параклапанной) регургитации. Для механических протезов это особенно важно из-за выраженного акустического экранирования, затрудняющего оценку собственно протеза и повышающего значение исследования зоны его фиксации.
При эхокардиографии абсцесс определяется как неоднородное утолщение или полостное образование около шовного кольца, иногда с формированием псевдоаневризмы или свищевого сообщения. Цветовое допплеровское картирование выявляет патологическую струю регургитации вне запирательного элемента протеза, проходящую между кольцом протеза и нативными тканями. Чреспищеводная эхокардиография, особенно трехмерная, чувствительнее трансторакальной при выявлении перианнулярных осложнений; дополнительными признаками служат патологическая подвижность протеза, частичная дегисценция кольца, новый парапротезный шум и признаки сердечной недостаточности.
Флоттирующие вегетации могут возникать на механическом протезе, однако они не являются наиболее специфичным и частым внутрисердечным осложнением протезного эндокардита. Отрыв элемента протеза встречается значительно реже и обычно является следствием выраженного разрушения или механического повреждения конструкции. Поэтому обнаружение новой парапротезной недостаточности, особенно в сочетании с персистирующей бактериемией, лихорадкой, абсцессом или нарушением атриовентрикулярной проводимости, следует расценивать как признак распространения инфекции на клапанное кольцо.
| Осложнение | Основной механизм | Эхокардиографические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Перианнулярный абсцесс | Гнойное разрушение тканей вокруг шовного кольца | Неоднородное утолщение, полость или псевдоаневризма рядом с протезом | Признак местного распространения протезного эндокардита |
| Парапротезная недостаточность | Расхождение швов и формирование канала между протезом и нативным кольцом | Регургитирующая струя вне запирательного элемента протеза | Может быстро привести к острой сердечной недостаточности |
| Дегисценция протеза | Разрушение фиброзного кольца и фиксирующих швов | Патологическая раскачка протеза, асимметричное движение кольца | Высокий риск прогрессирования регургитации и эмболии |
| Вегетации | Тромботические наложения, инфицированные микроорганизмами | Подвижные эхогенные массы на протезе или прилежащих структурах | Связаны с риском эмболических осложнений, но не исключают перианнулярный абсцесс |
| Тромбоз протеза | Формирование тромба на фоне дисфункции или недостаточной антикоагуляции | Ограничение подвижности элементов, повышение трансклапанных градиентов | Не сопровождается типичной парапротезной струёй; требует дифференциации с инфекцией |
| Паннус | Фиброзное разрастание ткани вокруг протеза | Фиксированное утолщение, постепенно ограничивающее движение элементов | Обычно развивается медленно и не сопровождается лихорадкой или бактериемией |
| Отрыв элемента протеза | Редкое разрушение или механическая поломка конструкции | Отсутствие или аномальная подвижность запирательного элемента, выраженная дисфункция | Острое жизнеугрожающее осложнение, требующее неотложной коррекции |
При подозрении на протезный эндокардит отрицательный результат трансторакальной эхокардиографии не исключает перианнулярного поражения. Необходимы чреспищеводная эхокардиография, повторная оценка в динамике и сопоставление данных с посевами крови и клиническими критериями инфекционного эндокардита. Выявление абсцесса или значимой парапротезной регургитации обычно требует раннего обсуждения хирургической тактики на мультидисциплинарном эндокардитном консилиуме.